Introduzione
La protesi totale dell’anca (PTA) è ormai così diffusa che nel 2007 è stata definita "l'intervento del secolo" 1. Rappresenta un intervento estremamente affidabile, con oltre il 90% dei pazienti soddisfatti dopo 15 anni 2. Nel 1961 Sir John Charnley affermò che la sostituzione dell’anca può durare 30 anni, ma non nel paziente che gioca a calcio 3.
Tuttavia, a partire dagli anni '90 la PTA è stata sempre più applicata a fasce di età giovani, tra i 45 e i 64 anni 4, che hanno già un’esperienza sportiva e che vogliono tornare a fare sport, o che in alcuni casi vogliono iniziare a fare esercizio dopo l’intervento. Si sottolinea addirittura che oggi il ritorno allo sport è la terza priorità per i pazienti, dopo il controllo del dolore e il miglioramento del ROM 5.
Pertanto, il tema del ritorno allo sport (RAS) è molto attuale e importante. Già nel 1983 Dubs et al. hanno studiato gli effetti dell’attività sportiva su 110 pazienti operati di PTA. È stato riscontrato un tasso di revisione inferiore nei pazienti che praticavano sport dopo l’artroplastica (1,6%) rispetto a quelli che non lo facevano (14,3%). Questo fenomeno è stato spiegato con il fatto che un buon tono muscolare è in grado di alleviare lo stress sull’impianto. Inoltre, lo studio ha indicato l’uso della ceramica come favorevole per il coefficiente di attrito inferiore e la maggiore durata, nonché l’uso di impianti non cementati in cui la crescita ossea è favorita dalla stimolazione del carico 6.
Nella pratica clinica spesso i pazienti richiedono di riprendere sport ad alto impatto e ad alti livelli dopo PTA. Questo ci ha spinto a revisionare la letteratura e schematizzare le indicazioni per il ritorno allo sport dopo l’intervento, sulla base dell’evidenza scientifica più recente, e non semplicemente dell’esperienza personale. Questo articolo si propone quindi di fornire al lettore informazioni semplici e sintetiche sulle più moderne indicazioni per la ripresa dell’attività sportiva dopo l’artroplastica dell’anca.
Materiali e metodi
È stata condotta una revisione della letteratura con l'obiettivo di identificare e sintetizzare le evidenze disponibili riguardanti il ritorno all’attività sportiva nei pazienti sottoposti a PTA. La ricerca è stata eseguita utilizzando il database PubMed.
La strategia di ricerca ha incluso le seguenti parole chiave e combinazioni booleane: "return to sport", "hip arthroplasty", "squeaking", "microseparation", e "consensus". Sono stati inclusi articoli pubblicati fino a dicembre 2024. Non sono stati posti limiti di lingua, ma sono stati privilegiati studi pubblicati in lingua inglese per la maggiore disponibilità di dati.
Sono stati considerati eleggibili per l’inclusione gli articoli originali, le revisioni sistematiche, i documenti di consenso e le linee guida redatte da società scientifiche ortopediche che trattassero, in modo diretto o indiretto, il ritorno allo sport dopo PTA. Gli articoli sono stati esclusi se riferiti esclusivamente a protesi parziali, revisioni di impianti, o in assenza di chiari riferimenti all’attività sportiva post-operatoria.
Gli articoli selezionati sono stati successivamente classificati per tema principale (ritorno allo sport, raccomandazioni per tipo di sport, complicanze meccaniche associate, caratteristiche dell’impianto, linee guida e consensus), al fine di permettere una sintesi strutturata delle informazioni emerse e facilitare l’elaborazione di indicazioni pratiche per la ripresa dell’attività sportiva nei pazienti con PTA.
Tecniche chirurgiche e modelli protesici
A partire dallo studio di Dubs et al. del 1983 6, sono seguiti una serie di studi che hanno dimostrato come il miglioramento delle tecniche e dei materiali abbia permesso di soddisfare sempre di più le esigenze sportive dei pazienti.
Le tecniche mini-invasive prevedono il risparmio muscolare, consentendo un recupero più rapido con la sensazione di un’anca normale. Una maggiore difficoltà di posizionamento è segnalata all’inizio della learning-curve 7,8, sebbene alcuni studi abbiano dimostrato che il corretto posizionamento dell’impianto è ottenuto anche con le tecniche mini-invasive 9-11.
Anche la tribologia ha contribuito a migliorare la sopravvivenza dell’impianto, e in particolare i 3 design che hanno dimostrato il maggiore successo clinico sono stati metallo-su-polietilene reticolato 12, ceramica-su-ceramica 13 e metallo-su-metallo 14. Nonostante i risultati incoraggianti, tuttavia, vanno considerati i problemi legati all’uso del metallo, come l’incidenza di corrosione, tossicità degli ioni metallici, pseudotumori 15. L’accoppiamento ceramica-su-ceramica potrebbe quindi sembrare il più promettente per il basso tasso di usura, ma anche in questo caso si presentano problemi come cigolii e rotture, aspetti che verranno descritti in dettaglio in seguito. L’uso del polietilene reticolato sembrerebbe quindi essere il miglior compromesso 16, in particolare se accoppiato a teste dure come la ceramica o materiali di ultima generazione come l’oxinium 17.
I nuovi materiali hanno inoltre consentito l’uso di teste di grandi dimensioni con un aumento della jump distance, con diminuzione dell’impingement del collo sul bordo acetabolare, che riduce così il rischio di lussazione 14,18,19.
Anche le protesi di rivestimento hanno fornito schemi di andatura quasi normali, quindi adatti a pazienti attivi sportivi 20,21. Ma anche in questo caso incontriamo i problemi relativi all’accoppiamento metallo su metallo descritti sopra. Anche gli impianti a stelo corto che risparmiano il collo hanno dimostrato un RAS del 91%, in particolare nei maschi di età inferiore ai 70 anni 22.
Anche la chirurgia robotica potrebbe essere un valido aiuto, ma non ci sono prove aggiornate 23.
L’uso diffuso di impianti non cementati (71% in Europa) 24 ha reso fondamentale anche un’attività fisica moderata, in quanto può promuovere l’osteointegrazione 25 e controllare l’obesità e la salute generale 26. Tuttavia, è stato riportato che un’attività ad alto impatto in una fase iniziale può portare alla formazione di tessuto fibroso al posto di una vera osteointegrazione 27.
Il problema della microseparazione
Durante la fase di oscillazione del passo, la testa del femore si separa dall’inserto, a causa del peso dell’arto, con una micro-separazione media di 2 millimetri 28-31. Al contatto del tallone con il terreno, la testa rientra nell’inserto, creando tuttavia un contatto iniziale con il bordo supero-esterno dell’acetabolo (Fig. 1).
Negli accoppiamenti ceramica su ceramica ciò crea un’usura a strisce della testa femorale. Il fenomeno è ovviamente accentuato nello sport a causa delle fasi di volo più lunghe e del contatto con il terreno più violento 30,32,33.
Questo fenomeno svolge un ruolo importante nella rottura della ceramica 30. Per ridurre al minimo il fenomeno della microseparazione, in particolare quando si utilizza un accoppiamento ceramica su ceramica, il corretto posizionamento dell’impianto e la giusta tensione tissutale sono cruciali. A conferma di questo risultato, si è riscontrato che nel caso di una frattura intraoperatoria del grande trocantere, la microseparazione è favorita, poiché si determina una diminuzione della forza del gluteo medio con maggiore lassità 34.
Il problema del cigolio
L’accoppiamento ceramica-ceramica è diventato molto popolare negli ultimi anni poiché questo materiale è inerte, biocompatibile, duro, liscio e con un basso coefficiente di attrito 35,36. Tuttavia, uno dei problemi più frequenti è che questo accoppiamento causa rumore tre volte più frequentemente rispetto alla ceramica-polietilene 37.
Il rumore è stato descritto come clic, scricchiolio, schiocco, scoppio, tonfo 15,38, ha una prevalenza del 4,2% 39 con insorgenza dopo 14-40 mesi 40.
Il problema del rumore spesso non è associato a disturbi funzionali o insoddisfazione 41. Il rumore non è causa di revisione, essendo presente solo nello 0-4,7% delle anche sottoposte a revisione 42. È più spesso associato a pazienti con BMI elevato 43, pazienti più giovani e alti 44, casi di accorciamento dopo l’impianto e artrite reumatoide 45,46.
Il posizionamento dell’impianto è importante, poiché il rumore è più spesso associato a imprecisioni nell’inclinazione e nella versione della coppa 47, o a protesi poco medializzate o con offset elevato 44,48.
Come si evince dai dati riportati, molti studi hanno sottolineato una correlazione con il posizionamento dell’impianto e con le caratteristiche del paziente, spiegando così l’eziopatogenesi del rumore con fattori meccanici, che generano un meccanismo di attrito con successivo esaurimento del film lubrificante 49.
L’attrito può essere generato attraverso i seguenti meccanismi:
- - rugosità (usura a strisce);
- - carico sui bordi;
- - microseparazione;
- - terzo corpo;
- - frattura dell’impianto.
Recentemente è stata tuttavia formulata una seconda ipotesi eziopatogenetica. Si è visto che il rumore era associato anche ad alcuni modelli protesici, con una percentuale molto alta per alcuni modelli Stryker che raggiungeva il 35,6% 45. Inoltre, i materiali stessi hanno una loro importanza, con una prevalenza del 18,4% nei pazienti che hanno ricevuto steli in lega di titanio-molibdeno-zirconio-ferro 50.
In base a ciò, è stato proposto un meccanismo di risonanza, secondo cui l’impianto protesico può generare vibrazioni in risonanza con le stimolazioni meccaniche a cui è sottoposto, amplificando così il rumore 51,52.
Consenso sul ritorno allo sport
Il primo sondaggio sul RAS dopo la sostituzione dell’anca è stato condotto dalla Hip Society nel 1999, ma pubblicato nel 2001 26. Successivamente, nel 2007, l’Hip Society e l’American Association of Hip Surgeons (AAHKS) hanno pubblicato un nuovo sondaggio 53. Quindi, nel 2017, la British Hip Society (BHS) ha pubblicato un ulteriore consenso 54.
Rispetto al passato, in quest’ultimo consenso l’indicazione al RAS è stata estesa, sebbene con indicazioni molto specifiche. È stato affermato che gli sport ad alto impatto aumentano il tasso di usura con conseguente osteolisi e fallimento dell’impianto 55-57. Gli sport con elevate forze di coppia aumentano il tasso di usura e il rischio di fratture periprotesiche 58-61. Gli sport con elevata escursione articolare aumentano il rischio di lussazione 62.
D’altro canto, è stato sottolineato che i pazienti che praticavano sport ad alto impatto avevano spesso i punteggi clinici più alti 55,63. Inoltre, il mancato RAS genera bassi punteggi post-operatori nonostante un intervento eseguito tecnicamente bene 64,65.
In conclusione, tutti i chirurghi erano d’accordo sullo sport a basso impatto. Gli sport a impatto intermedio erano consentiti solo nei pazienti con precedente esperienza. Gli sport ad alto impatto erano generalmente sconsigliati. Per quanto riguarda la tempistica, la maggior parte dei chirurghi (43%) ha consentito al RAS non prima di 3 mesi dopo l’intervento, mentre il 33% l’ha consentito a 6 settimane. Il consenso più recente è stato quello dell’European Hip Society (EHS), pubblicato nel 2021 24. È stato sottolineato che l’attività fisica moderata produce un aumento dell’aspettativa di vita di 2,5 anni rispetto alla popolazione sedentaria. In particolare, nel gruppo iperteso e dislipidemico la mortalità si riduce del 16%, e nel gruppo diabetico del 22%. Pertanto, l’attività fisica moderata dovrebbe essere incoraggiata anche dopo la sostituzione dell’anca negli anziani 66.
Al contrario, i pazienti giovani hanno spesso aspettative eccessive sulla RAS, quindi da un lato è importante soddisfare queste aspettative 67, ma dall’altro lato, devono essere evitate le complicazioni legate all’eccessiva attività sportiva 68. Riguardo al tipo di complicazioni, i chirurghi intervistati hanno menzionato la lussazione nel 37% dei casi, le fratture nel 21%, l’usura del polietilene nel 20%, la mobilizzazione nel 15%.
In generale, anche in quest’ultimo consenso si è registrato un progressivo ampliamento delle indicazioni per il RAS, tanto che una chiara controindicazione è rimasta solo per gli sport di contatto. Oggi, avere una precedente esperienza in uno sport non sembra essere un fattore determinante per consentire quello sport dopo PTA.
I chirurghi che praticano uno sport tendono a consentire gli sport più facilmente. Lo stesso per coloro che utilizzano teste con un diametro ≥ 36mm e approcci anteriori mininvasivi.
Un altro fattore da considerare è la tempistica: dopo 6 settimane è consentito l’11% delle attività sportive, tra 6 e 12 settimane la percentuale di attività consentite sale al 21%, quindi al 55% tra 12 settimane e 6 mesi e infine al 79% oltre i 6 mesi.
Dalle indicazioni emerse da questo recente consenso, in Tabella I abbiamo riassunto le attività sportive in base alla tempistica.
Discussione
Nel corso degli anni, in letteratura si osserva una crescente tolleranza verso il RAS dopo PTA. Ciò dipende dai miglioramenti nei materiali e nelle tecniche chirurgiche. Bisogna anche considerare le diverse tendenze dei chirurghi nelle diverse aree del mondo.
Ad esempio, dal consenso BHS pubblicato nel 2017, è emerso che la maggior parte dei chirurghi (68%) utilizza un approccio posterolaterale, che gli impianti non cementati rappresentano solo il 33% del totale e che teste con diametro ≥ 36 mm sono state utilizzate solo nel 22% dei casi 54. Al contrario, nell’Europa continentale, l’approccio posterolaterale è stato utilizzato solo nel 40% dei casi, gli impianti non cementati hanno rappresentato il 71% del totale e teste con diametro ≥ 36 mm sono state utilizzate nel 52% dei casi 24. L’uso dell’accoppiamento ceramica su ceramica è stato invece prevalente in entrambi gli studi. È stato inoltre dimostrato come il RAS sia più semplice dopo un intervento chirurgico mininvasivo 69. Anche i pazienti sottoposti a PTA bilaterale in un unico stadio, che sono generalmente i pazienti più motivati, sono stati facilitati nel RAS 70. Infatti, non bisogna dimenticare l’aspetto psicologico e motivazionale come fattore determinante per il RAS. La menomazione fisica e lo stress psicologico che accompagnano un atleta privato della sua attività preferita in giovane età, agiscono come molla per un recupero veloce e altamente performante. Quasi una rivincita contro la sfortuna che lo ha costretto a fare un intervento per ripristinare non solo l’integrità fisica ma anche la performance.
Altri fattori che hanno facilitato il RAS sono stati l’uso del polietilene reticolato, in particolare se accoppiato a teste in ceramica, o con materiali di ultima generazione come l’oxinium, l’uso di teste di grandi dimensioni con maggiore jump distance e gli impianti non cementati. In ogni caso, la maggior parte dei pazienti sottoposti ad artroplastica dell’anca (82%) torna a praticare sport a basso impatto 71. Le ragioni principali per cui i pazienti spesso scelgono uno sport a basso impatto, o lo stesso sport con un’intensità inferiore, sono state la paura della rottura o dell’usura dei componenti (25%), la paura della lussazione (32%) oppure cause non dipendenti dall’impianto, come il dolore in altre sedi (30%) 72.
Non vi è accordo in letteratura sulle conseguenze dell’attività sportiva sull’impianto protesico. Alcuni sostengono che non ci sono prove di effetti negativi e che gli impianti moderni sono adatti per gli sport amatoriali 27,73,74. Altri sostengono addirittura che non seguire le precauzioni sia vantaggioso dal punto di vista dell’esito clinico 75,76.
D’altra parte, uno studio ha dimostrato che gli sport ad alto impatto erano associati a un risultato clinico migliore, ma che dopo un follow-up di 10-15 anni, questo tipo di attività aumentava l’usura e il tasso di revisione, soprattutto nei giovani maschi 55. Più specificamente, il tasso di revisione 13 anni dopo l’impianto era del 17% nei pazienti che praticavano sport intermedi o intensi, rispetto al 13% di coloro che praticavano attività a basso impatto 57.
Per queste ragioni, la maggior parte dei chirurghi tende a raccomandare sport a basso impatto o intermedio. Tra le attività a basso impatto, va sottolineato che il ciclismo è sicuro, ma che negli anziani c’è il rischio di cadute 4. Tuttavia, bisogna ricordare che il paziente è libero di scegliere, e che i pazienti più giovani, soprattutto se già attivi nello sport, tendono a non seguire le raccomandazioni 77. Per questo motivo, tutti concordano sul fatto che il chirurgo debba avvertire il paziente sui rischi e sui benefici dell’attività sportiva, sulla scelta del giusto tipo di attività e sul corretto timing per il recupero 4,27,78.
Il nostro studio ha avuto lo scopo di riassumere in modo semplificato e leggibile, le più moderne indicazioni sul RAS dopo protesi d’anca, spiegando le basi scientifiche delle raccomandazioni in uso, per permettere al chirurgo di fornire un’informazione più chiara al paziente. La limitazione dello studio risiede nella sua natura narrativa e non sistematica.
Contributo degli autori
Francesco Di Caprio: stesura del manoscritto; Lorenzo Ponziani: discussione e revisione; Marina Gigli: organizzazione del materiale; Maria Adiletta Navarra: ricerca bibliografica.
Storia
Ricevuto: 9 marzo 2025
Accettato: 6 giugno 2025
Figure e tabelle
Figura 1. La testa femorale si separa dall’inserto a causa del peso dell’arto durante la fase di oscillazione. Al contatto del tallone con il terreno, la testa rientra nell’inserto, ma con contatto iniziale con il bordo supero-esterno.
| < 6 settimane | 6-12 settimane | 12 settimane - 6 mesi | > 6 mesi | Non definito | Sconsigliato |
|---|---|---|---|---|---|
| CamminareScaleCiclismo staticoNuotoAcqua fitness | Ciclismo in pianuraNordic walkingGolfYogaDanza | JoggingCorsa su tapis roulantMountain bikeVelaCanottaggioCanoaEscursionismoArrampicataTennis doppioPing pongTai-ChiSollevamento pesiAerobicaEquitazioneBowling | CorsaSurfWindsurfKayakCanyoningSciPattinaggio su ghiaccioTennis singoloBadmintonCross training | SnowboardSlittinoSquashPallavoloSport estremi | PallamanoCalcioRugbyPallacanestroPugilatoArti marziali |
