Introduzione
L’alluce rigido (AR) è una condizione patologica che colpisce circa il 10% della popolazione adulta ed è la più comune forma di artrosi degenerativa del piede 1.
È caratterizzata da dolore e progressiva limitazione del range di movimento (ROM) dell’articolazione metatarso-falangea (MTF) del primo dito, conseguente a modificazioni degenerative della cartilagine articolare e della struttura ossea. L’eziologia non è ancora completamente chiara 1.
Nel 95% dei casi la patologia è bilaterale. La presentazione unilaterale è spesso correlata a pregressi traumi o ad osteocondrite dissecante 2.
L’esame radiografico può evidenziare un restringimento dello spazio articolare nella proiezione antero-posteriore (AP) e un osteofita dorsale nella proiezione laterale. Quest’ultimo può mascherare lo spazio articolare nella proiezione AP, rendendo meno accurata la valutazione del danno articolare 3.
Il trattamento conservativo include l’utilizzo di ortesi plantari, modifiche delle calzature, limitazione dell’attività fisica e infiltrazioni intra-articolari di corticosteroidi o acido ialuronico 4. Queste misure sono riservate ai primi stadi della malattia secondo la classificazione di Coughlin 2.
Il gold standard per il trattamento dell’artrosi in fase avanzata dell’articolazione MTF del primo dito è l’artrodesi 5. Questa procedura elimina il movimento articolare, ma, una volta ottenuta la fusione, il paziente risulta asintomatico.
I tassi di fusione variano tra il 53% e il 100% a seconda della tecnica di sintesi, ma generalmente superano il 90%, con studi a lungo termine che riportano tassi di soddisfazione superiori al 95% a 10 anni di follow-up 6.
L’artrodesi della 1ª MTF è stata confrontata in numerosi studi con altre tecniche come l’artroplastica di resezione, l’emiprotesi e la protesi totale, mostrando risultati analoghi o superiori 7.
Una revisione sistematica ha confrontato i risultati dell’artrodesi con quelli della sostituzione protesica totale, concludendo che l’artrodesi offre migliori risultati clinici, riduzione del dolore e minori complicanze e tassi di reintervento 8,9.
Tuttavia, la fusione della 1ª MTF altera la cinematica del passo con riduzione della lunghezza del passo stesso, e alcuni pazienti lamentano rigidità del piede e perdita della flessione plantare della caviglia nella fase di spinta 10.
Le procedure che preservano il movimento rappresentano un’alternativa nei pazienti selezionati che desiderano mantenere la funzionalità della 1ª MTF.
Le protesi di quarta generazione sono progettate per garantire mobilità, deambulazione fisiologica e sollievo dal dolore.
Nel presente case report descriviamo una complicanza tardiva post-operatoria relativa a una protesi di quarta generazione.
Case report
Nel novembre 2018, una paziente (L.B., 65 anni) giunge in pronto soccorso per trauma di piede destro.
In anamnesi, era stata sottoposta, in altra sede, ad interventi chirurgici per correzione di alluce valgo e osteotomia del secondo metatarso. Nel 2016 aveva riferito rigidità e dolore all’articolazione MTF del primo dito ed era stato diagnosticato un alluce rigido. Aveva quindi optato per una protesi totale della 1ª MTF per preservare il movimento dell’alluce.
Giunta alla nostra osservazione, le è stata diagnosticata una frattura periprotesica della 1ª MTF (Fig. 1).
Le immagini mostravano una perdita di sostanza ossea attorno all’impianto, verosimilmente preesistente al trauma, indicativa di un riassorbimento osseo periprotesico. Abbiamo anche ipotizzato che la protesi fosse di dimensioni eccessive. Non è stato possibile acquisire la documentazione precedente poiché la paziente l’aveva smarrita.
Abbiamo quindi proposto un intervento chirurgico di salvataggio.
Abbiamo pianificato un’artrodesi della 1ª MTF per stabilizzare la frattura e ottenere la fusione articolare. È stato utilizzato un innesto osseo spongioso autologo prelevato dalla tibia prossimale per ripristinare il volume osseo. La stabilizzazione è stata ottenuta mediante placca e viti a stabilità angolare (Wright®) (Figg. 2-4).
Nel post-operatorio la paziente ha indossato una calzatura ortopedica dedicata per 8 settimane. Ha iniziato da subito la mobilizzazione di ginocchio e caviglia, evitando il carico per 4 settimane, seguite da carico progressivo con ortesi per un altro mese.
I controlli radiografici a 1, 3 e 6 mesi hanno confermato la progressiva consolidazione. Dopo 6 mesi, era evidente la fusione metatarso-falangea.
Dopo 2 anni di follow-up, la paziente era soddisfatta del risultato, pur avendo sviluppato una metatarsalgia da sovraccarico sul secondo e terzo raggio, risolta con l’utilizzo di ortesi plantari su misura.
A oggi, a circa 6 anni dall’intervento (Fig, 5), la paziente deambula senza problemi.
Discussione
L’alluce rigido rappresenta la più frequente forma di artrosi del piede e può determinare importanti limitazioni funzionali per alterazioni del passo e perdita di mobilità articolare della 1ª MTF.
Tra i fattori predisponenti sono stati identificati traumi, lesioni osteocondrali, gotta, artrite reumatoide e spondiloartriti sieronegative 4.
Numerosi trattamenti sono stati descritti in letteratura (conservativi, artroplastica di interposizione, diverse forme di artroplastica, artrodesi e protesi totali o parziali), con varie complicanze 11.
Il trattamento conservativo mira a migliorare la sintomatologia mediante infiltrazioni, bendaggi e ortesi plantari. I trattamenti chirurgici si dividono in procedure di risparmio articolare e procedure demolitrici 12, la cui scelta dipende dall’eziologia e dal grado della deformità.
L’artroplastica di interposizione rappresenta un’opzione valida, utilizzando sia autoinnesti che allotrapianti, ma non priva di complicanze 13.
Sono state descritte numerose tecniche di innesto per l’artroplastica di interposizione della 1ª MTF: fascia lata autologa, tendine del gracile, alloinnesto tendineo, membrane amniotiche, matrici collagene, menisco allogenico e matrici sintetiche idrogel, tutte con buoni risultati 13-15. Tuttavia, possono comparire complicanze come accorciamento del primo raggio, metatarsalgia secondaria e debolezza nella flessione plantare dell’alluce 5. Nel 2003, Coughlin e Shurnas 15 riportarono, in una revisione retrospettiva, un aumento della pressione sotto la testa del secondo metatarso dopo 4 anni di follow-up nei pazienti sottoposti ad artroplastica di interposizione con tendine del gracile.
Le procedure chirurgiche che preservano l’articolazione sono impiegate per decomprimere e recuperare il ROM nei casi avanzati di AR, in pazienti che rifiutano l’artrodesi, specialmente per esigenze sportive 16.
Sono state descritte diverse tipologie di artroplastica.
Olms e coll. 17 riportano che l’artroplastica secondo Valenti può rappresentare un’alternativa all’artrodesi. Colò G. e coll. 18, in una revisione, sostengono che tale procedura consente un recupero precoce con poche complicanze.
Il procedimento di artroplastica non impiantabile (NIA) 19, simile a Valenti, prevede una modifica alla base della falange prossimale per aumentarne la stabilità e ridurre il rischio di sublussazione.
Le tecniche Valenti modificate sembrano determinare un’incidenza maggiore di sesamoidite transitoria rispetto all’originale 18.
Tagoe e coll. 20 propongono la sesamoidectomia totale come opzione per AR avanzata in pazienti con raggio corto o normale, ma evidenziano che procedure come Valenti e NIA potrebbero accelerare la degenerazione articolare rendendo più complessi eventuali interventi successivi.
La tecnica di Keller risulta ancor meno soddisfacente, con alta incidenza di metatarsalgia da trasferimento (9%) e un risultato estetico post-operatorio deludente nel 20% dei pazienti 21. Uno studio con follow-up medio di 11 anni 22 ha mostrato una progressiva riduzione del ROM nel tempo, pur in assenza di dolore.
L’artrodesi rappresenta la tecnica gold standard per l’AR avanzato 16. Si tratta di una procedura sicura, con tasso di fusione compreso tra l’85% e il 90% 6,23, ma comporta perdita del movimento articolare, rischio di pseudoartrosi, malallineamento e metatarsalgia da trasferimento 11. Claassen e coll. 24 hanno dimostrato un maggior rischio di non-unione con la tecnica a due viti rispetto alla placca bloccata.
Il dolore interfalangeo rappresenta una delle complicanze più frequenti (fino al 25%) 25; una review di Roukis 26 riporta un’incidenza di malallineamento del 6,1% e di rimozione dei mezzi di sintesi dell’8,5%.
L’artroplastica consente, invece, di ripristinare la cinematica e la funzione articolare della 1ª MTF 27, ma presenta tassi più elevati di reintervento e complicanze 28. I dati più recenti mostrano risultati favorevoli anche per le protesi 29-31.
Park e coll. 32 hanno evidenziato un VAS significativamente più basso nel gruppo artrodesi rispetto al gruppo protesico, senza differenze significative nei punteggi AOFAS-HMI, soddisfazione, complicanze o reinterventi.
Le prime protesi della 1ª MTF risalgono agli anni ‘50, con impianti in silicone 33. Clough TM e coll. 34 riportano una sopravvivenza del 97,2% a 5,3 anni con protesi in silicone. Gibson e Thomson 28 hanno concluso che l’artrodesi dà risultati migliori ed è preferita dalla maggior parte dei pazienti.
Le protesi totali della 1ª MTF non hanno ottenuto lo stesso successo delle artroprotesi d’anca o di ginocchio. Gli impianti di prima generazione presentavano alti tassi di mobilizzazione. La terza generazione impiegava componenti in metallo o ceramica press-fit, con o senza cemento 35, ma anch’essi soggetti a fallimento.
Le protesi di quarta generazione impiegano steli in titanio con design press-fit e superficie articolare in Co-Cr su polietilene ad altissimo peso molecolare.
I risultati a lungo termine sono contrastanti 35,36.
Le protesi parziali o totali mantengono il movimento articolare 37, ma con complicanze (mobilizzazione 20,9%, sublussazione 3,4%, malallineamento, fallimenti meccanici), con un tasso complessivo fino al 26,3% 35-39.
Anche l’emiprotesi consente di preservare il movimento con minore resezione ossea, semplificando un’eventuale conversione in artrodesi.
Stibolt e coll. 40 hanno dimostrato che l’AOFAS medio post-operatorio era migliorato di 50,7 punti nei pazienti con emiprotesi rispetto a 40,6 con protesi totale. Il ROM migliorava di 43° nell’emiprotesi e 32,5° nella protesi totale.
Negli anni sono stati impiegati anche materiali riassorbibili come distanziatori.
Gli impianti in PLDLA (acido polilattico L-D) possono indurre osteolisi, come mostrato dalle radiografie 41. Tuttavia, tali cambiamenti sono parte del processo di idrolisi 41. Honkanen et al. 42 riportano che le alterazioni osteolitiche erano lievi. Il rischio di infezione o pseudoartrosi è controverso 41.
Mao DW e coll. 43 hanno esaminato la letteratura recente sull’artrodesi di salvataggio dopo fallimento di protesi della 1ª MTF.
Situazione simile a quella della nostra paziente, anche se nel nostro caso l’artrodesi non era dovuta a mobilizzazione protesica, ma a frattura periprotesica.
L’artrodesi di salvataggio migliora la funzione, ma è tecnicamente impegnativa. In caso di accorciamento marcato, si ricorre a innesti ossei. Il tasso di fusione è dell’83%, con pari percentuale di soddisfazione 43.
I siti donatori includono cresta iliaca anteriore, metafisi tibiale prossimale e distale, calcagno e canale midollare di ossa lunghe 42. Le controindicazioni includono infezioni attive, pregressi interventi o cute compromessa.
Le complicanze includono infezioni superficiali o profonde, dolore da mezzi di sintesi e pseudoartrosi 28.
Nel nostro caso clinico non si sono verificate tali complicanze, eccetto una metatarsalgia risolta con ortesi, a 24 mesi dall’intervento, come descritto.
Dichiarazione di conformità etica
Gli autori dichiarano di non avere alcuna affiliazione o coinvolgimento con organizzazioni aventi interessi finanziari o non finanziari (personali o professionali) in merito al contenuto del presente manoscritto.
La paziente ha fornito consenso informato alla pubblicazione del caso clinico.
Contributi degli autori
M.B. e G.Z. hanno partecipato alla stesura e alla revisione critica del manoscritto. Inoltre, M.B. ha svolto un ruolo chiave nell’interpretazione dei dati e ha fornito un contributo sostanziale alla scrittura e all’editing del manoscritto. L.P. e A.P. hanno contribuito in modo significativo alla stesura del manoscritto, in particolare nelle sezioni di discussione e conclusione.
Gli autori dichiarano di non aver utilizzato alcuna IA.
Storia
Ricevuto: 16 agosto 2025
Accettato: 15 settembre 2025
Figure e tabelle
Figura 1. Radiografia della frattura periprotesica.
Figura 2. Rimozione intraoperatoria della protesi.
Figura 3. Innesto osseo autologo dalla tibia prossimale.
Figura 4. Placca e viti (Wright®) per l’artrodesi.
Figura 5. Radiografia al follow-up (6 anni).
