Introduzione
L’Osteomielite cronica (OC) nell’omero rappresenta un’importante sfida clinica e chirurgica e richiede un approccio multidisciplinare. È una condizione rara ma complessa, che richiede un’attenta gestione diagnostica e terapeutica. La complessa anatomia dell’omero, in particolare del segmento prossimale, associata alla sua ricca vascolarizzazione e alla buona copertura dei tessuti molli, rende l’accesso chirurgico e il controllo dell’infezione particolarmente impegnativi 1.
Può insorgere come complicanza di fratture esposte, interventi chirurgici di osteosintesi, oppure per diffusione ematogena in pazienti immunocompromessi. Il quadro clinico può includere dolore persistente, tumefazione, formazione di fistole e limitazione funzionale. La diagnosi si avvale di imaging radiologico e conferma microbiologica. Il trattamento efficace richiede un approccio multidisciplinare, che coinvolge ortopedici, infettivologi e specialisti della riabilitazione.
Presentazione del caso
Presentiamo retrospettivamente il caso di un paziente di sesso maschile di 62 anni di età di nazionalità eritrea, con diabete mellito insulino-dipendente (DMID), trattato circa 20 anni fa presso altro centro traumatologico ospedaliero con osteosintesi in frattura dell’omero prossimale a sinistra poi complicata da infezione perisintesica e primo debridement con rimozione dei mezzi di sintesi (placca e viti).
Giunge alla nostra osservazione con una franca perdita ossea della testa dell’omero in quadro compatibile con OC, con fistola presente al terzo prossimale di omero “probe to bone” positiva con secrezione purulenta. Quadro settico poi confermato dalla scintigrafia coi leucociti marcati ed isolamento di MRSA multiresistente in presenza di una fistola persistente. Il paziente è un veterano di guerra, portatore di schegge metalliche a livello dell’emitorace sinistro e della spalla sinistra.
È stato sottoposto nell’agosto 2023 presso la nostra divisione, e previa valutazione collegiale congiunta dei medici specialisti ortopedico, radiologo ed infettivologo, ad un intervento di debridement, fistolectomia ed ampia resezione dell’omero prossimale, con confezionamento di uno spaziatore cementato antibiotato gentamicina-vancomicina; ai campioni intraoperatori si è evidenziato un isolamento di MSSA ed è stata impostato un ciclo di antibioticoterapia mirata con cefazolina per via endovenosa per 2 settimane, proseguito poi per via orale per ulteriori 4 settimane con amoxiclavulanico come da indicazione specialista infettivologo. Il paziente è stato monitorato con visite di follow-up seriate ortopediche ed infettivologiche.
Si è proceduto nel gennaio 2024 a secondo intervento di rimozione dello spaziatore seguito dall’impianto di una protesi inversa di spalla con stelo omerale da ampia resezione cementato; i campioni intraoperatori sono risultati negativi.
Nel marzo 2024 la protesi inversa di spalla è andata incontro a lussazione, indi è stato eseguito un intervento di revisione delle componenti protesiche mobili; i campioni intraoperatori ripetuti anche in questo intervento non hanno isolato alcun microrganismo.
In maggio 2025, nuova recidiva di lussazione per cui è stato eseguito un intervento di revisione alla protesi inversa di spalla dello stelo e delle componenti mobili con debridemente e rinforzo della capsula anteriore con un LARS (Ligament Augmentation and Reconstruction System) confezionato a 8 legato allo stelo prossimale e al processo coracoideo.
Il paziente attualmente non ha più manifestato sintomi riconducibili a infezione né, tanto meno, episodi recidivanti di lussazione della protesi inversa alla spalla sinistra.
Discussione
La gestione dell’OC dell’omero rappresenta una delle sfide più complesse in ortopedia, soprattutto quando coinvolge il segmento prossimale. La ricca vascolarizzazione, la complessa neuroanatomia e la buona copertura dei tessuti molli, se da un lato offrono potenziale per la guarigione, dall’altro rendono l’accesso chirurgico e il controllo dell’infezione particolarmente impegnativi 1.
Il caso evidenzia l’importanza di una diagnosi precoce e accurata, basata sull’imaging avanzato (come la scintigrafia con leucociti marcati) e la conferma microbiologica 2,3. L’isolamento di MRSA e successivamente MSSA sottolinea la variabilità del profilo infettivo 4,5 e la necessità di una sorveglianza microbiologica continua. La presenza di una fistola persistente e la storia di un trauma bellico con schegge metalliche complicano ulteriormente il quadro clinico, suggerendo una possibile colonizzazione cronica ed una risposta immunitaria alterata.
Il trattamento ha richiesto un approccio integrato tra ortopedici, radiologi e infettivologi, con interventi chirurgici multipli ed una strategia antibiotica mirata 6, nonché l’utilizzo di uno spaziatore cementato antibiotato ha permesso il controllo locale dell’infezione come riportato dalla letteratura6-8, mentre la successiva conversione a protesi inversa ha mirato al recupero funzionale 9. Tuttavia, le ripetute lussazioni protesiche indicano una significativa instabilità articolare, probabilmente correlata alla perdita ossea, alla compromissione capsulo-legamentosa e al deficit del muscolo deltoide.
Le revisioni protesiche successive, culminate con il rinforzo capsulare mediante LARS, dimostrano l’evoluzione del trattamento verso soluzioni sempre più personalizzate e complesse. L’impiego di tecniche di ricostruzione capsulare sintetica in contesti infettivi è ancora oggetto di dibattito, ma in questo caso ha contribuito alla stabilizzazione articolare e alla prevenzione di ulteriori lussazioni.
Conclusioni
Il caso presentato evidenzia in modo emblematico la complessità del trattamento dell’OC dell’omero, soprattutto quando associata a perdita ossea significativa ed instabilità articolare. La gestione multidisciplinare ha richiesto il coinvolgimento sinergico di ortopedici, infettivologi e specialisti della riabilitazione, e l’adozione di strategie chirurgiche progressive e personalizzate.
La fase iniziale di trattamento della patologia infettiva ha permesso con maggior sicurezza di affrontare la problematica meccanica successiva legata all’instabilità della protesi. Questo caso sottolinea l’importanza di una pianificazione chirurgica flessibile e versatile, basata su una valutazione dinamica del quadro clinico, microbiologico e biomeccanico, e dimostra come anche situazioni cliniche estremamente complesse possano essere gestite con successo.
L’OC dell’omero non è quindi solo una patologia infettiva, ma una condizione che coinvolge aspetti biomeccanici, immunologici e psicosociali. La storia del paziente, veterano di guerra e polipatologico, impone una visione olistica del trattamento, dove il successo terapeutico non si misura solo in termini di eradicazione dell’infezione, ma anche di recupero funzionale e qualità della vita 9.
Storia
Ricevuto: 7 settembre 2025
Accettato: 11 dicembre 2025
Figure e tabelle
Figura 1. Radiografia preoperatoria.
Figura 2. Radiografia postoperatoria di spaziatore cementato antibiotato.
Figura 3. Ricostruzione 3D in TC dello spaziatore cementato antibiotato di spalla a sinistra.
Figura 4. Radiografia e ricostruzione 3D in TC della lussazione di protesi inversa di spalla sinistra.
Figura 5. Radiografia postoperatoria di protesi inversa di spalla da ampia resezione.
