Introduzione
La gonartrosi, rappresenta una delle principali cause di dolore cronico e disabilità a livello mondiale. La sua prevalenza varia significativamente in base a fattori demografici, genetici e ambientali.
A livello globale, la prevalenza della gonartrosi sintomatica è stimata intorno al 3,8% della popolazione, con una maggiore incidenza nelle donne rispetto agli uomini, con una prevalenza fino al 40% tra i 70 e i 74 anni 1,2. Negli uomini di età compresa tra i 60 e i 64 anni è più comunemente riscontrata nel ginocchio destro (23%) rispetto a quello sinistro (16,3%), mentre la sua distribuzione sembra essere più equilibrata nelle donne (ginocchio destro, 24,2%; ginocchio sinistro, 24,7%) 3,4. In Europa, la prevalenza della gonartrosi varia tra il 12% e il 30% negli individui di età superiore ai 65 anni, con differenze legate a fattori come l’obesità, la sedentarietà e le comorbidità associate 5.
Fattori di rischio noti per lo sviluppo della gonartrosi includono l’età avanzata 6,7, il sesso femminile 8,9, l’obesità 10,11, traumi articolari pregressi 12,13, le attività lavorative 14 o sportive 15 che comportano stress ripetuti sull’articolazione del ginocchio 16.
L’impatto socioeconomico della gonartrosi è significativo, comportando non solo una riduzione della qualità della vita dei pazienti, ma anche elevati costi sanitari diretti e indiretti. Uno studio di Bitton ha stimato che l’artrosi è una delle principali cause di disabilità tra gli anziani, con costi associati che includono spese mediche, perdita di produttività e necessità di assistenza a lungo termine 17. La gonartrosi rappresenta, quindi, una sfida significativa per i Sistemi Sanitari a livello globale, richiedendo strategie efficaci di prevenzione e gestione per ridurre il burden della malattia sulla popolazione.
La gestione farmacologica della gonartrosi è un pilastro fondamentale per il controllo del dolore cronico. In una fase iniziale, il paracetamolo è spesso il farmaco di prima scelta grazie al suo profilo di sicurezza. Sebbene il dosaggio standard sia di 500-1.000 mg fino a quattro volte al giorno (massimo 3 g/die), la sua efficacia nel dolore moderato-severo è limitata 18. I FANS rappresentano una seconda opzione più efficace, soprattutto per i pazienti con infiammazione associata. Tuttavia, il loro uso a lungo termine è limitato dal rischio di effetti collaterali gastrointestinali (e.g. ulcera) e cardiovascolari 19. L’uso di FANS selettivi per la COX-2, come il celecoxib, mitiga tali rischi 20.
Per il dolore cronico più severo, invece, gli oppioidi rappresentano una risorsa importante: il tramadolo, un oppioide debole, è spesso usato in combinazione con paracetamolo. Questo approccio combina il meccanismo d’azione degli oppioidi con le proprietà analgesiche del paracetamolo, migliorando l’efficacia 21,22.
Quando il dolore cronico risulta particolarmente invalidante e non risponde adeguatamente alle terapie convenzionali, è possibile considerare l’impiego di oppiacei forti a basse dosi già nelle fasi iniziali del trattamento, in alternativa al tramadolo, come suggerito dalle attuali linee guida 23,24. Ulteriore beneficio è riconosciuto dall’associazione con il paracetamolo, capace di migliorare l’efficacia analgesica e ridurre i potenziali effetti avversi, grazie all’uso di dosi ridotte di oppiacei 21,22. In tale contesto, la combinazione ossicodone/paracetamolo a dosaggi contenuti si configura non solo come una valida opzione per il controllo dei dolori acuti (come quelli post-traumatici, post-operatori o oncologici) 25-29, ma risulta altrettanto efficace nel gestire forme di dolore cronico moderato o in condizioni cliniche in cui il dolore, pur non raggiungendo livelli estremamente severi, compromette significativamente la qualità della vita del paziente.
L’ossicodone ha trovato crescente impiego clinico per la sua capacità di migliorare la qualità della vita dei pazienti affetti da dolore cronico, grazie ad una miglior tollerabilità degli effetti collaterali rispetto ad altri oppioidi utilizzati per la gestione del dolore cronico, come la morfina 29. Negli ultimi anni, il suo utilizzo si è esteso anche al trattamento di specifiche forme di dolore neuropatico cronico non oncologico. In particolare, si è dimostrata utile in condizioni come la nevralgia post-erpetica 30, il dolore lombare cronico e l’osteoartrosi 31. In tali contesti, l’ossicodone rappresenta un’opzione terapeutica importante, soprattutto nei casi in cui altre strategie analgesiche si rivelano insufficienti o controindicate.
La combinazione di ossicodone e paracetamolo è frequentemente utilizzata per la gestione del dolore di intensità moderata-severa, grazie all’effetto sinergico tra i due farmaci. Quando combinato con ossicodone, il paracetamolo contribuisce a potenziare l’effetto analgesico, permettendo l’uso di dosaggi inferiori di ossicodone e riducendo quindi il rischio di effetti collaterali associati agli oppioidi, come la nausea 32. La sinergia tra i due farmaci migliora l’efficacia nel trattamento di dolori moderati o severi, come quelli post-operatori, nei traumi muscolo-scheletrici e nelle forme di dolore cronico non oncologico, come l’osteoartrite 33. Studi clinici hanno dimostrato che la combinazione di ossicodone e paracetamolo risulta più efficace rispetto all’uso di ciascun farmaco singolarmente, sia per il controllo del dolore acuto che per il dolore cronico 33-35.
Nei casi di dolore cronico non rispondente alla terapia farmacologica convenzionale, una valida alternativa terapeutica è rappresentata dalla neuromodulazione, che impiega principi fisici come la corrente elettrica per generare campi elettrici o variazioni di temperatura che agiscano sulla zona lesa e modulare lo stimolo doloroso.
La radiofrequenza pulsata ad esempio applica brevi impulsi di corrente ad alta frequenza, intervallati da pause, creando un campo elettromagnetico intorno all’elettrodo posizionato vicino a una struttura nervosa, ad esempio i nervi genicolati del ginocchio 36,37. Questo campo induce modificazioni dell’attività neuronale attraverso effetti neuromodulatori non termici.
Rispetto alla radiofrequenza continua, che distrugge il tessuto nervoso, la modalità pulsata agisce modulando la trasmissione del segnale doloroso senza provocare danni strutturali 22,38, rendendola un’opzione sicura e ben tollerata. I parametri standard utilizzati prevedono una temperatura di 42°C con impulsi con un’ampiezza di 45 V per 20 millisecondi ogni 500 millisecondi per nervo trattato 39.
Tuttavia, recentemente, nell’ambito della neuromodulazione l’ablazione dei nervi periferici mediante radiofrequenza con sistema di raffreddamento (cooled radiofrequency, CRF) si è delineata come un’opzione terapeutica innovativa per il trattamento dell’osteoartrite del ginocchio, poiché sfruttando un sistema di raffreddamento avanzato che consente un’erogazione termica più precisa e controllata 40, determina la formazione di lesioni localizzate e perfettamente conformi alla distribuzione nervosa dell’articolazione del ginocchio 41. L’effetto di queste lesioni consiste nell’interruzione della trasmissione nocicettiva, con conseguente riduzione del dolore e miglioramento della funzione articolare complessiva 40. Il raffreddamento continuo dell’elettrodo durante la procedura permette di colpire selettivamente le fibre nervose sensoriali, limitando al minimo il danno termico ai tessuti adiacenti 42 e, creando una lesione isotermica più ampia, fornisce un sollievo dal dolore più duraturo rispetto alla radiofrequenza pulsata 43. Questa tecnica viene utilizzata in combinazione con anestesia locale, poiché nel lagging time di circa 1 minuto in cui la sonda produce l’innalzamento della temperatura, prima che si verifichi il beneficio terapeutico, i pazienti potrebbero percepire bruciore e/o dolore.
Sebbene sussista un crescente interesse in letteratura sul trattamento farmacologico e sulle tecniche di neuromodulazione, la combinazione di queste due modalità terapeutiche (analgesici e radiofrequenza) non è stata ancora adeguatamente studiata per la gestione del dolore cronico associato alla gonartrosi. Pertanto, questo studio si propone di indagare l’efficacia della terapia combinata di ossicodone e paracetamolo con la neuromodulazione mediante CRF nel trattamento del dolore da gonartrosi in pazienti refrattari ai trattamenti farmacologici convenzionali, con l’obiettivo di migliorare il controllo del dolore, ridurre il carico di oppioidi e promuovere il recupero funzionale nei pazienti con gonartrosi refrattari ai farmaci.
Materiali e metodi
Lo studio prospettico ha coinvolto 21 pazienti affetti da dolore refrattario in ambito ortopedico e già in trattamento farmacologico con oppioidi e FANS. Tutti i trattamenti sono stati convertiti direttamente a ossicodone/paracetamolo prima dell’avvio del protocollo combinato con CRF utilizzando tabelle di conversione e lasciando sempre la dose rescue.
I pazienti che prima dell’osservazione assumevano farmaci analgesici al bisogno sono stati successivamente trattati con ossicodone/paracetamolo al bisogno, fino a un massimo di quattro somministrazioni giornaliere (secondo quanto previsto dalla scheda tecnica). Durante il periodo di osservazione, non sono stati somministrati altri analgesici, inclusi i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
Per i pazienti già in terapia con formulazioni a rilascio prolungato, è stato implementato un protocollo di de-escalation farmacologica. Tale protocollo prevedeva una fase iniziale di mantenimento della terapia in corso per un periodo di 15 giorni, seguita da una riduzione graduale della posologia pari al 50% della dose ogni 15 giorni. Durante questa fase di transizione, è stata prevista la somministrazione di ossicodone/paracetamolo al bisogno, al fine di garantire un adeguato controllo del dolore.
I criteri di inclusione prevedevano l’assenza di interferenze farmacologiche concomitanti e la documentata risposta positiva a test infiltrativi ambulatoriali, mirati a identificare le strutture nervose responsabili della sintomatologia dolorosa. Qualora il paziente avesse riferito beneficio dopo il test infiltrativo con l’anestetico, sarebbe stata identificata la struttura anatomica target della CRF.
Procedura
I pazienti sono stati sottoposti a una singola seduta di CRF in day hospital, eseguita in anestesia locale con blanda sedazione, in modo da mantenere il paziente vigile e collaborante per la localizzazione precisa dell’area dolorosa. Il trattamento ha interessato i principali nervi responsabili della trasmissione nocicettiva a livello articolare:
- nervo genicolato supero-mediale;
- nervo genicolato supero-laterale;
- nervo genicolato infero-mediale;
- nervo sovrapatellare.
La procedura è stata guidata da fluoroscopia o ecografia per il corretto posizionamento degli aghi RF. Dopo test sensitivi e motori preliminari per confermare il target nervoso, si è proceduto con l’applicazione della radiofrequenza raffreddata a 60°C per 150 secondi, allo scopo di ottenere una denervazione parziale e controllata, preservando la motricità articolare (strutture anatomiche sensitive, nell’ottica del motor sparing).
È stato utilizzato il sistema COOLIEF®, dotato di generatore, sonda e pompa peristaltica per il raffreddamento continuo. Tale tecnologia consente la creazione di una lesione sferica di ampie dimensioni, simmetrica e non influenzata dall’orientamento della sonda. Pur lavorando a 60°C alla punta, il sistema consente di generare una sfera di trattamento con una temperatura effettiva fino a 80°C nella zona attiva, che è quella effettivamente utilizzata per colpire i nervi bersaglio. Rispetto alla radiofrequenza convenzionale, la CRF permette un aumento volumetrico della lesione fino a cinque volte, riducendo al contempo il rischio di danni ai tessuti adiacenti.
La durata della procedura è stata mediamente di 30 minuti, con variabilità legata a eventuali difficoltà anatomiche (e.g. in pazienti già sottoposti a chirurgia articolare la ricerca delle strutture nervose sensitive può risultare più laboriosa). Al termine, le cannule sono state rimosse e il paziente, dopo alcune ore di osservazione, è stato dimesso.
Valutazione dell’efficacia
L’efficacia del trattamento combinato è stata monitorata in tre time points:
- T0 (baseline, inizio del trattamento);
- T1 (1 mese dall’inizio del trattamento);
- T2 (3 mesi dall’inizio del trattamento).
Gli endpoints primari dello studio comprendevano il miglioramento delle caratteristiche del dolore, il ripristino della funzionalità motoria articolare, la qualità del sonno e la tollerabilità e l’efficacia del trattamento in termini di riduzione dell’uso di oppioidi.
L’intensità del dolore è stata quantificata utilizzando la Numerical Rating Scale (NRS), che consente ai pazienti di assegnare un punteggio al proprio dolore, variabile da 0 (assenza di dolore) a 10 (massimo dolore percepito). Il valore NRS al T0 è quello con dosaggio stabilizzato e standardizzato di oppioide.
Il Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) è stato utilizzato per misurare in modo integrato dolore, rigidità articolare e funzionalità fisica. La scala WOMAC presenta un range complessivo da 0 a 96 punti, suddivisi in tre sottocategorie: dolore (punteggio 0-20), rigidità articolare (punteggio 0-8) e funzione fisica (punteggio 0-68) 44. Un punteggio più elevato corrisponde a una maggiore gravità della sintomatologia percepita dal paziente.
Il recupero funzionale del ginocchio è stato monitorato utilizzando il Knee Society Score (KSS), che ha incluso parametri ortopedici specifici, come la mobilizzazione articolare, per monitorare il recupero funzionale, il dolore, l’allineamento e la stabilità articolare, la capacità di deambulazione riferita dal paziente, la salita delle scale e l’eventuale utilizzo di ausili. Il punteggio di ciascuna sezione varia da 0 a 100 punti, con valori più elevati indicativi di un esito clinico migliore 45,46.
La qualità del sonno dei pazienti è stata valutata attraverso un questionario specifico, che prevede un punteggio da 0 a 4, dove 0 corrisponde a “insufficiente”, 1 a “scarsa”, 2 a “sufficiente”, 3 a “buona” e 4 a “molto buona”.
È stata effettuata la conversione dei dosaggi dei farmaci in OMEs (Morphine Equivalent Doses) per monitorare la tollerabilità ed efficacia della terapia. Non ci sono stati significativi effetti collaterali o eventi avversi legati alla somministrazione del farmaco ossicodone/paracetamolo o alla procedura di CRF.
L’analisi statistica dei risultati è stata condotta utilizzando un t-test a due code con il software GraphPad Prism 6.0e.
Risultati
La presente valutazione ha incluso un totale di 21 pazienti, di cui 4 di sesso maschile e 17 di sesso femminile, con un’età media pari a 79 ± 7,4 anni. La diagnosi principale per cui è stato intrapreso il trattamento combinato era rappresentata da gonalgia in protesi articolare (n = 14) o gonalgia non associata a protesi (n = 7).
Le comorbidità riportate risultano particolarmente rilevanti per la gestione clinica dei pazienti. Tra queste, le condizioni maggiormente rappresentate includevano patologie cardiovascolari (n = 10), ipertensione arteriosa (IA) (n = 11), e osteoporosi (n = 5). Altri disturbi rilevati includevano fibromialgia (n = 4), obesità di grado I (indice di massa corporea > 30, n = 3), e ipotiroidismo (n = 2). Sono inoltre stati registrati casi di depressione (n = 2), broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) (n = 2), artrite reumatoide (n = 2), oltre a singoli casi di Parkinson, diabete mellito (DM), coxartrosi inveterata e insufficienza renale cronica (IRC).
Relativamente ai trattamenti farmacologici adottati per la gestione del dolore prima di passare al trattamento combinato CRF e ossicodone/paracetamolo, il tapentadolo era il farmaco più frequentemente somministrato (n = 9), seguito da codeina/paracetamolo (n = 5) e ossicodone/naloxone (n = 3). Tramadolo (n = 2) e FANS (n = 1) sono stati riscontrati in misura minore (Tab. I).
I risultati relativi alla scala NRS, utilizzata per la valutazione dell’intensità del dolore, hanno evidenziato una riduzione significativa nel corso del trattamento combinato di ossicodone/paracetamolo e neuromodulazione con CRF. Al tempo T0, corrispondente alla valutazione basale prima dell’inizio della terapia, il punteggio medio di NRS (7,91±0,20) era indicativo di un’intensa percezione del dolore nei pazienti arruolati. Dopo 30 giorni dall’inizio della terapia (T1), è stata osservata una significativa riduzione del punteggio medio di NRS rispetto ai valori di T0, (2,95±0,26, p < 0,0001). Tale tendenza al miglioramento è proseguita ulteriormente a 90 giorni (T2), dove il punteggio medio ha mostrato una riduzione significativa rispetto sia al valore basale di T0 che al valore rilevato a T1 (2,33±0,17, p < 0,0001) (Fig. 1A e Tab. II).
L’analisi dei punteggi WOMAC impiegata per valutare l’intensità del dolore, la presenza di rigidità e il grado di difficoltà nelle attività quotidiane, ha sottolineato un miglioramento significativo durante il periodo di trattamento combinato di ossicodone/paracetamolo e terapia con CRF. Al tempo T0, corrispondente alla valutazione basale, i punteggi WOMAC risultavano elevati (52,43±12,85), a indicare un’importante compromissione della qualità della vita associata alla sintomatologia articolare. Dopo 30 giorni dall’inizio della terapia, è stato registrato un miglioramento significativo dei punteggi rispetto a T0 (24,67±8,36, p < 0,0001). Questa tendenza positiva è stata ulteriormente confermata a 90 giorni, con una riduzione significativa dei punteggi WOMAC sia rispetto al valore basale di T0 che a quello rilevato a T1 (19,33±8,60, p < 0,0001) (Fig. 1B e Tab. II).
Il punteggio del KSS, utilizzato per valutare la funzionalità del ginocchio, ha mostrano un incremento significativo del corso del periodo di osservazione. Al tempo T0, il punteggio iniziale del KSS riflette una condizione di partenza caratterizzata da una compromissione della funzionalità articolare e dei sintomi associati alla gonartrosi (19,38±4,03). Al T1, si registra un incremento marcato del punteggio rispetto al baseline, con una differenza statisticamente significativa (44,86±7,48, p < 0,0001). Questo risultato indica un miglioramento delle condizioni cliniche già nelle prime settimane di trattamento. Al T2, il punteggio KSS risulta ulteriormente aumentato rispetto ai valori rilevati al T1, con un ulteriore significativo miglioramento rispetto alla precedente rilevazione (38,67±4,83, p < 0,0001) (Fig. 2A e Tab. II).
I dati relativi alla valutazione della qualità del sonno dimostrano un miglioramento significativo nel corso del periodo di osservazione. Al tempo T0, il punteggio iniziale relativo alla qualità del sonno evidenzia una condizione di partenza caratterizzata da una qualità del sonno compromessa (1,714±0,7171). Al T1, si osserva una riduzione significativa del punteggio rispetto al baseline (2,476±0,6796, p < 0,0001), indicando un miglioramento rilevante della qualità del sonno già nelle prime settimane di trattamento. Al T2, il punteggio relativo alla qualità del sonno risulta ulteriormente ridotto rispetto ai valori rilevati al T1, mostrando un miglioramento progressivo rispetto alla rilevazione precedente (3,048±0,3842, p < 0,0001) (Fig. 2B e Tab. II).
Discussione
Nella gestione del dolore cronico, un approccio multimodale basato sull’integrazione di tecniche di neuromodulazione e strategie farmacologiche permette di agire simultaneamente su diverse vie della percezione del sintomo, ottimizzando l’efficacia terapeutica e riducendo gli effetti collaterali della terapia 47. Tra le opzioni farmacologiche disponibili, la combinazione di ossicodone e paracetamolo si è dimostrata particolarmente efficace nel trattamento del dolore, grazie alla loro comprovata sinergia d’azione ed efficacia terapeutica. Pertanto, abbiamo ritenuto che questa fosse l’opzione farmacologica più appropriata da affiancare alla neuromodulazione nel nostro setting ortopedico.
Numerosi studi sono stati disegnati al fine di verificare l’efficacia sinergica della combinazione di approcci farmacologici e interventistici in pazienti affetti da nevralgia erpetica, emicrania cronica, neuropatia diabetica periferica dolorosa, nevralgia post-mastectomia, con miglioramenti in termini di sintomatologia e qualità di vita e in assenza di eventi avversi 48-51.
I risultati di questo studio confermano l’efficacia della terapia combinata di ossicodone/paracetamolo e neuromodulazione con CRF nel trattamento del dolore cronico da gonartrosi refrattaria ai trattamenti farmacologici, evidenziando miglioramenti significativi sia sul controllo del dolore che su parametri funzionali e di qualità della vita.
Dati in letteratura hanno documentato l’efficacia della CRF nella riduzione del dolore. In particolare, lo studio condotto da Davis et al. ha evidenziato come, a sei mesi dal trattamento, il 74% dei pazienti sottoposti a CRF ha riportato una riduzione del dolore pari o superiore al 50% rispetto al valore basale, mentre nel gruppo di controllo, tale riduzione è stata osservata solo nel 16% dei soggetti 52. Ulteriori ricerche confermano il successo terapeutico della CRF, dimostrando una riduzione ≥50% del dolore al ginocchio, valutata a sei mesi di follow-up 53-55. In linea con queste evidenze, i presenti risultati mostrano una riduzione significativa dell’indice NRS, già evidente dopo 30 giorni di trattamento (T1) e ulteriormente consolidata a 90 giorni (T2), con un miglioramento statisticamente significativo e progressivo nel tempo. Questo dato è ulteriormente rafforzato dai risultati ottenuti in termini di miglioramento del punteggio WOMAC, che ha evidenziato una riduzione statisticamente significativa dei sintomi e un miglioramento della funzionalità articolare già a 30 giorni dall’inizio del trattamento, con ulteriori progressi a 90 giorni. Questi dati indicano come la neuromodulazione sui nervi genicolari associata alla terapia combinata di ossicodone/paracetamolo possa rappresentare una valida opzione terapeutica per pazienti con gonartrosi refrattaria ai trattamenti convenzionali. Ciò appare particolarmente rilevante se collocato nel contesto della letteratura esistente, che ad oggi ha principalmente valutato l’efficacia di questi due approcci (terapia farmacologica e CRF) in maniera separata 41,56-61, senza considerare il potenziale sinergico di una loro combinazione, che potrebbe rappresentare un valore aggiunto nel trattamento del dolore cronico refrattario. La ricerca presentata aggiunge dunque un elemento di novità: l’associazione tra CRF e trattamento farmacologico combinato con ossicodone/paracetamolo, configurando una strategia multimodale che non era stata precedentemente esplorata in modo sistematico per questa classe di pazienti.
Un elemento distintivo della terapia combinata risiede nella riduzione del carico oppiaceo grazie all’applicazione della neuromodulazione, che non solo potenzia l’effetto analgesico, ma riduce gli effetti collaterali legati agli oppioidi, come la costipazione e il rischio di dipendenza 62,63. Questo aspetto è particolarmente importante nella gestione a lungo termine di pazienti anziani, spesso affetti da comorbidità che limitano la tolleranza ai trattamenti farmacologici 64.
I miglioramenti osservati nei punteggi del KSS supportano l’ipotesi che la combinazione terapeutica non solo riduca il dolore, ma contribuisca anche al recupero funzionale. Questo risultato è particolarmente rilevante nel contesto della gonartrosi, in cui la compromissione della funzionalità articolare costituisce un fattore determinante della disabilità. La progressione dei miglioramenti del KSS da T0 a T2 (p < 0,0001) conferma l’efficacia nel tempo della strategia terapeutica proposta.
È noto che il dolore cronico influenzi negativamente il sonno, con un impatto a cascata su vari aspetti della qualità di vita 65-67. Lo studio evidenzia un miglioramento della qualità del sonno con una significativa riduzione dei punteggi a T1 e T2 rispetto al baseline. Questo dimostra come il trattamento combinato migliori il sonno dei pazienti, probabilmente grazie al controllo del dolore e alla conseguente riduzione della sofferenza notturna. Questo aspetto è clinicamente rilevante poiché una migliore qualità del sonno è strettamente correlata al benessere generale e alla capacità di affrontare la patologia 68,69.
I dati raccolti evidenziano anche la tollerabilità della terapia combinata, come dimostrato dall’assenza di segnalazioni riguardanti effetti collaterali legati alla terapia. Questo risultato è particolarmente significativo considerando la fragilità della popolazione coinvolta, caratterizzata da età avanzata e numerose comorbidità.
La ricerca presentata si distingue, dunque, configurandosi come uno dei primi lavori a indagare l’efficacia e la sicurezza di un approccio terapeutico combinato basato sull’associazione di ossicodone/paracetamolo e CRF nella gestione della gonartrosi refrattaria. Sebbene la letteratura sia già ricca di evidenze relative all’efficacia delle singole componenti - sia in termini di analgesici sia di neuromodulazione mediante CRF - ad oggi non risultano disponibili studi che abbiano valutato in modo sistematico la possibile sinergia tra questi due interventi in una popolazione di pazienti con dolore refrattario e caratterizzati da un elevato carico di comorbidità. Questa osservazione è in linea con la teoria dell’approccio terapeutico multimodale, che combina strategie farmacologiche e non farmacologiche, e potrebbe costituire un valido modello di gestione per pazienti complessi affetti da dolore cronico severo e scarsamente responsivi ai trattamenti convenzionali.
Tuttavia, è importante sottolineare alcune limitazioni dello studio. La coorte di pazienti è relativamente ridotta e il disegno prospettico non include un gruppo di controllo randomizzato, limitando la possibilità di generalizzare i risultati e di attribuire un effetto causale diretto alla combinazione terapeutica. Inoltre, l’osservazione si limita a un periodo di 90 giorni; pertanto, non è possibile trarre conclusioni sull’efficacia a lungo termine della terapia combinata né sul rischio di recidiva del dolore una volta terminato il trattamento.
Conclusioni
I dati forniscono evidenze preliminari sull’efficacia e la tollerabilità della combinazione di ossicodone/paracetamolo e neuromodulazione con CRF per la gestione della gonartrosi refrattaria al trattamento farmacologico. Tale approccio terapeutico potrebbe rappresentare una valida opzione per migliorare il controllo del dolore, la funzionalità articolare e la qualità di vita nei pazienti affetti da questa patologia complessa. Questi risultati, se confermati da studi più ampi e strutturati, potrebbero contribuire a delineare nuove strategie di gestione integrata per il trattamento del dolore cronico associato alla gonartrosi, con benefici clinici e sociali rilevanti.
Riconoscimenti
Realizzato con il supporto incondizionato di L. Molteni & C. dei F.lli Alitti Società di Esercizio S.p.A. L’autore ringrazia MediAbout s.r.l., Milano, per il supporto di Medical Writing.
Contributo degli autori
Raccolta, analisi e interpretazione dei dati: autore; redazione prima bozza dell’articolo: MediAbout; revisione critica, validazione e approvazione della versione dell’articolo da pubblicare: autore.
Disponibilità dei dati e dei materiali
I dati saranno disponibili su ragionevole richiesta.
Storia
Ricevuto: 11 settembre 2025
Accettato: 15 ottobre 2025
Figure e tabelle
Figura 1. Impatto della terapia combinata su (A) intensità del dolore (NRS) e (B) rigidità articolare e funzionalità fisica (WOMAC) a 30gg (T1) e 90gg (T2) dall’inizio del trattamento.
Figura 2. Impatto della terapia combinata su (A) funzionalità del ginocchio (KSS) e (B) qualità del sonno a 30gg (T1) e 90gg (T2) dall’inizio del trattamento.
| Pazienti (n = 21) | |
|---|---|
| Sesso (M/F) | 4/17 |
| Età (media anni ± SD) | 79±7,413 |
| Patologia in cura | Gonalgia in protesi (n = 14)Gonalgia (n = 7) |
| Comorbidità | IA (n = 11)Patologia cardiovascolare (n = 10)Osteoporosi (n = 5)Fibromialgia (n = 4)BMI > 30 (Obesità di grado I, n = 3)AR (n = 2)BPCO (n = 2)Depressione (n = 2)Ipotiroidismo (n = 2)Asma (n = 1)Coxartrosi inveterata (n = 1)DM (n = 1)IRC (n = 1)Parkinson (n = 1) |
| Terapie precedenti per il trattamento del dolore | Tapentadolo (n = 9)Codeina/Paracetamolo (n = 5)Ossicodone/naloxone (n = 3)Tramadolo (n = 2)FANS (n = 1) |
| Abbreviazioni: IA, ipertensione arteriosa; BMI, indice di massa corporea; DM, diabete mellito; AR, artrite reumatoide; IRC, insufficienza renale cronica; BPCO, broncopneumopatia cronica ostruttiva. | |
| T0 | T1 (30gg) | T2 (90gg) | |
|---|---|---|---|
| NRS | 7,917±0,2078 | 2,952±0,2626 | 2,333±0,1737 |
| WOMAC | 52,43±12,85 | 24,67±8,363 | 19,33±8,604 |
| KSS | 19,38±4,031 | 44,86±7,485 | 38,67±4,830 |
| Qualità del sonno | 1,714±0,7171 | 2,476±0,6796 | 3,048±0,3842 |
| Abbreviazioni: NRS, Numerical Rating Scale; WOMAC, Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index; KSS, Knee Society Score. | |||
