Introduzione
La sindrome da conflitto sub-acromiale, o ‘impingement’, identifica il contatto patologico tra cuffia dei rotatori e parte antero-laterale dell’acromion, individuando in esso la principale causa di spalle dolorose e lesioni tendinee. Nonostante numerose e autorevoli pubblicazioni mettano fortemente in discussione la sua reale esistenza 1-4, tale etichetta diagnostica viene ancora utilizzata negli ambiti medico e riabilitativo come spiegazione -elettivamente biomeccanica/strutturocentrica- per giustificare il dolore di spalla.
L’obiettivo del presente documento, prodotto della Commissione Riabilitazione di SICSeG (Società Italiana di Chirurgia della Spalla e del Gomito), è di illustrare perché, alla luce della letteratura più recente e metodologicamente più robusta, tale concetto debba essere superato nella pratica clinica, nella trasmissione delle informazioni inter-professionali e nella relazione clinico-paziente, e quali alternative proporre.
Limiti del concetto di impingement
Secondo i dati presenti in letteratura la sindrome da impingement subacromiale (SIS) rappresenta il 44-65% delle diagnosi di dolore alla spalla, con il 40% di outcome sfavorevole dopo due anni di trattamento 3. Le terapie proposte sono sovente basate su concetti strutturali e biomeccanici basati su prove di efficacia di bassissima qualità e di opinabile costrutto: secondo la teoria estrinseca di Neer, risalente al 1972 e basata su osservazioni anatomiche e radiologiche, la parte bursale del tendine sovraspinato entra in conflitto con l’arco coraco-omerale lacerandosi nel tempo, in proporzione diversa a seconda della forma dell’acromion (piatto, curvo o uncinato). Tale teoria raccoglie le critiche della letteratura, soprattutto contemporanea, che ha dimostrato che tale contatto in posizione statica è un epifenomeno dovuto a una incompetenza di cuffia, sia a livello di povertà di reclutamento in struttura sana che in presenza di lesione della stessa 5; inoltre la forma dell’acromion non influisce sulla manifestazione del dolore 6, bensì si modifica fisiologicamente con l’età per la calcificazione del legamento coraco-acromiale 7. Un altro aspetto che contraddice la teoria estrinseca è la maggior presenza di lesioni del tendine sul versante articolare o all’interno del tendine stesso piuttosto che sul versante superiore, dove si dovrebbero presentare in caso di abrasione causata dall'acromion, sovrastante 2. La letteratura recente è concorde sul ritenere responsabili delle lesioni la tensione a cui sono sottoposti i tendini, alcune comorbidità (e.g. diabete) e stili di vita (e.g. fumo di sigaretta), la genetica, l’attrito tra le componenti stesse del tendine, e la degenerazione dovuta all’età 4,8, come sottolineato anche dalla British Elbow & Shoulder Society nella propria linea guida sul dolore subacromiale 9.
Evidenze cliniche e chirurgiche
Un’importante dimostrazione della scarsa rilevanza dell’acromion (forma e altezza della volta acromion-omerale) 10 nel quadro della spalla dolorosa proviene dagli interventi di acromionplastica isolata, che riportano lo stesso risultato dell’intervento sham (e.g. non reale), come dimostrato sia da recenti trial di qualità elevata 11,12 che da revisioni sistematiche 13,14; tali risultati quindi si possono attribuire a fattori legati all’intervento chirurgico, ma diversi dall’acromionplastica in sé, quali per esempio l’“effetto contesto”, il riposo e la fisioterapia post-operatoria. Alcune recenti evidenze hanno dimostrato come gli interventi chirurgici che agiscono sull’acromion in combinazione con la riparazione tendinea esitano in un tasso di ri-rottura paragonabile alla sola riparazione di cuffia 15,16, rendendo il gesto add-on routinario non utile per la prevenzione delle recidive 17,18 (cosa che invece ci si aspetterebbe se l’acromion fosse realmente coinvolto nella degenerazione tendinea). Per questi motivi le linee guida esistenti, compresa quella societaria di SICSeG 19,20, non raccomandano l’acromionplastica come gesto chirurgico isolato volto alla decompressione dello spazio subacromiale, mentre limitate prove di efficacia contemplano la procedura come gesto accessorio nell’intervento di riparazione della cuffia dei rotatori, non per limitare il conflitto, ma per necessità operatorie su pazienti selezionati, ad esempio per esporre maggiormente il sito chirurgico 21 o in caso di legamento coraco-omerale calcificato 22.
Validità dei test diagnostici
La criticabile “validità” dei “test speciali” contribuisce a rendere complesso l’inquadramento del dolore di spalla (e.g. la validità di un test è il grado in cui lo stesso test realmente misura ciò che effettivamente si propone di misurare). Le manovre diagnostiche che provano ad indentificare la struttura generatrice del sintomo mancano di validità, poiché presentano un razionale fallace. Per esempio, nel segno di Neer, presentato dall’autore come strumento principale per la diagnosi, in realtà il sottoscapolare impatta sul margine glenoideo prima che il sovraspinato possa impattare sulla faccia inferiore del bordo antero-laterale dell’acromion 23. Come risultato, il segno di Neer potrebbe essere affidabile (effettivamente essere positivo in soggetti con spalla dolorosa) ma non valido (cioè non misurare il conflitto del sovraspinato contro l’arco coraco-acromiale, bensì il conflitto interno tra sottoscapolare e bordo anteriore della glena). Inoltre, tali test tendono a misurare con delle manovre meccaniche il “costrutto dolore”, che è per definizione una “proprietà emergente”: “l’output” dolore nasce infatti dall’interazione non lineare tra le variabili strutturali, biologiche, psicologiche e sociali, e non è quindi valutabile con precisione solo con approcci esclusivamente strutturali. Tali test sono quindi deboli nel proprio costrutto anatomico e presentano un’elevata variabilità di somministrazione tra gli esaminatori tale da rendere altissima l’eterogenicità e impossibile l’aggregazione dei risultati. Inoltre, i disturbi di spalla comprendono spesso una reazione flogistica bursale che altera il presupposto meccanico su cui si basano i test, confondendo i risultati e potenzialmente esitando in numerosi “falsi-positivi”. I test dunque non rilevano con certezza la struttura bersaglio, poiché ciascun movimento attiva e deforma numerose strutture del complesso spalla, rendendo impossibile isolare una sola struttura nei movimenti passivi o attivi 24-26.
Implicazioni cliniche e comunicative
La necessità di una rivoluzione, prima concettuale che lessicale, nasce dalla riflessione su quanto la diagnosi con cui il professionista categorizza i pazienti è importante sia per la progressione della conoscenza che per la pratica clinica: molteplici nomi per un’unica entità rendono complicata l’aggregazione dei dati, e rendono fallace la comunicazione tra figure professionali diverse nonché i lavori di ricerca secondaria. Inoltre molteplici studi hanno evidenziato le conseguenze negative di una spiegazione bio-meccanica errata: essa ha la reale possibilità di generare nel paziente la convinzione che l’elevazione del braccio provochi una frizione dannosa del tendine contro l’osso sovrastante, portandolo ad evitare l’elevazione dell’arto e strutturando dentro di sé disabilità, kinesiofobia, catastrofizzazione, decondizionamento relativo e infine aumento del dolore. Se il paziente imputa la lesione strutturale come causa del dolore, arriverà anche a scegliere in maniera statisticamente significativa trattamenti maggiormente invasivi, come documentato sia dalle indagini tra i pazienti 27-29 che nel percepito degli operatori 30. In ultimo, tali pazienti tenderanno dunque a non considerare il trattamento conservativo, che invece secondo le linee guida internazionali dovrebbe essere il primo approccio in caso di dolore sub-acromiale: oltre ad essere efficace in una porzione considerevole di pazienti, comporta costi e rischi inferiori e minor tempo di allontanamento dal lavoro, senza precludere la chirurgia in un secondo momento.
Proposte terminologiche
Sono stati proposte diverse terminologie per identificare questo quadro clinico e superare il termine impingement (Tab. I): nel 2014 Diercks propose di utilizzare l’etichetta diagnostica sub acromial pain syndrome (SAPS), traducibile come sindrome da dolore sub-acromiale, definendola come contenitore per tutti i problemi di spalla non traumatici, solitamente unilaterali, che causano dolore localizzato intorno all’acromion che peggiora durante o dopo il sollevamento del braccio, comprendendo nell’etichetta i diversi nomi clinici e radiologici come la borsite, la tendinopatia calcifica, la tendinopatia del sovraspinato, la lesione parziale di cuffia, la tendinopatia del capo lungo del bicipite e la degenerazione di cuffia. All’interno di tale etichetta vengono rappresentate presentazioni cliniche eterogenee, che però sono accomunate dal dolore antero-laterale di spalla. Chris Littlewood suggerisce di utilizzare nella pratica clinica il termine rotator cuff tendinopathy (e.g. tendinopatia della cuffia dei rotatori) poiché come etichetta è accettabile (il paziente conviene che in età adulta il tendine possa degenerare), non desta preoccupazione (al contrario dell’idea di un’usura contro l’acromion ad ogni elevazione) ed è credibile (essendo un disturbo elettivo di individui di mezza età, il paziente ha contezza della non perfetta situazione tendinea al pari delle rughe della cute, o dell’imbiancamento dei capelli). Tuttavia, il termine più diffuso tra i clinici poiché identifica le strutture coinvolte nella patologia senza attribuire forzatamente una sola causa scatenante, è “Rotator cuff related shoulder pain” proposto dal fisioterapista inglese Jeremy Lewis, traducibile come ‘dolore correlato alla cuffia dei rotatori’. Tale etichetta racchiude una condivisione delle modalità di trattamento (educazione, desensibilizzazione ed esercizio terapeutico) e sulla prognosi (abbattimento soddisfacente del sintomo entro le 12 settimane).
Conclusione
Seppure il termine impingement venga ancora largamente utilizzato sia in clinica che in ricerca, la letteratura internazionale specialistica, basandosi su prove chirurgiche, diagnostiche e prognostiche, sta cercando di superare il concetto di conflitto tra tendini e acromion come causa del dolore in zona sub-acromiale, benché un consenso univoco in tal senso non sia ancora stato raggiunto. È auspicabile che sempre maggiori pubblicazioni e società scientifiche approfondiscano la natura del dolore sub-acromiale e si adoperino a diffondere l’evoluzione della corretta terminologia medica per modificare la pratica clinica corrente.
Storia
Ricevuto: 21 dicembre 2025
Accettato: 26 gennaio 2025
Figure e tabelle
| Terminologia proposta | Pro | Contro |
|---|---|---|
| Subacromial pain syndrome | Termine ombrello che raccoglie il consenso inter-operatore | Racchiude sotto la stessa etichetta patologie con eziopatogenesi differente |
| Rotator cuff tendinopathy | Etichetta utile per la pratica clinica, poiché è credibile, accettabile, e non desta preoccupazione | Identifica come causa del dolore i soli tendini, aspetto su cui non vi è certezza |
| Rotator cuff related shoulder pain | Termine tecnicamente più corretto, poiché identifica le strutture coinvolte nella patologia senza attribuire forzatamente una sola causa scatenante | Etichetta recente, non ancora pienamente condivisa e conosciuta da operatori e pazienti |
