Raccomandazioni dall’ICM-TEV: chirurgia del piede e della caviglia

Abstract

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Q1 - I pazienti sottoposti a debridement chirurgico delle ulcere del piede diabetico devono essere sottoposti di routine a profilassi per il TEV? 

Risposta/Raccomandazione. Attualmente in letteratura non ci sono prove utili a determinare se un paziente diabetico sottoposto a sbrigliamento dell’ulcera necessiti di profilassi del tromboembolismo venoso (TEV). Esiste comunque un aumentato rischio di morbilità e mortalità nei pazienti con ulcera del piede diabetico (DFU) che sviluppano TEV. Pertanto, è giustificato proporre che i pazienti con DFU ricevano tromboprofilassi, in particolare se hanno mobilità ridotta e altre comorbilità mediche. Questo potrebbe non essere vero per tutti i casi di debridement chirurgico della DFU senza interventi aggiuntivi quando non è richiesta una limitazione prolungata del carico. 

Forza della Raccomandazione. Limitata. 

Voto dei delegati. D’accordo 100.00%, in disaccordo 0.0%, astenuti 0.00% (forte consenso unanime). 

Razionale. Esistono prove crescenti che il diabete mellito (DM) è associato a squilibri di coagulazione e fibrinolisi che portano a una tendenza a formare trombi ^1,2. Il rischio di sviluppare TEV è anche elevato in parte a causa di condizioni di comorbilità associate, e frequenti ospedalizzazioni per malattie acute e interventi chirurgici ^3-5. I pazienti con DM che sviluppano TEV hanno maggiori probabilità di andare incontro a un decorso clinico complicato, che comprende complicanze emorragiche maggiori a lungo termine, TEV ricorrente ^5,6, eventi avversi maggiori agli arti e un rischio più elevato di mortalità per tutte le cause ⁶. 

Oltre alla neuropatia, la tendenza alla trombosi pone i pazienti con DM a rischio di sviluppare DFU. I pazienti con DFU hanno tassi di mortalità maggiori rispetto ai pazienti diabetici senza ulcere ⁷. Aggravati dal TEV, i pazienti con DFU possono anche avere ritardi di guarigione dell’ulcera ^4,8 e periodi di immobilità più lunghi. 

Nonostante molte segnalazioni di rischio elevato di TEV nei pazienti con DM, non è possibile rinvenire raccomandazioni specifiche per la gestione dei pazienti diabetici a rischio di TEV. Per rispondere al presente quesito è stata condotta una ricerca su PubMed che ha rivelato 244 articoli, dei quali nessuno tratta specificamente la profilassi del TEV per i pazienti con DFU sottoposti a intervento chirurgico, né per i pazienti con DM in generale. 

In una revisione di 2488 pazienti con TEV accertato, nel Worcester Venous Thromboembolism Study, Piazza et al. hanno riportato un basso tasso di tromboprofilassi tra i 476 pazienti con TEV e DM ⁵. Wang et al. hanno sottolineato l’impatto di un’anamnesi di TEV su eventi avversi maggiori agli arti e hanno concluso che la prevenzione degli eventi trombotici deve essere enfatizzata nei pazienti che necessitano di cura del piede diabetico ⁶. A parte l’aumento dei tassi di mortalità per tutte le cause, gli autori hanno dimostrato che una storia di TEV era associata a un aumento di 1.6 volte del rischio di eventi avversi maggiori agli arti e di 1.4 volte del rischio di amputazione.

Azlina A. Abbas, Steven M. Raikin