Raccomandazioni dall’ICM-TEV: chirurgia della mano e del polso

Abstract

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Q1 - Nella chirurgia della mano quali interventi chirurgici possono essere considerati maggiori e quali minori relativamente al rischio di TEV? 

Risposta/Raccomandazione. Nella chirurgia della mano devono essere considerati "maggiori" gli interventi chirurgici che comportano l’anestesia generale per più di 90 minuti oppure richiedono il riposo a letto o la deambulazione limitata dopo l’intervento oppure prevedono il reimpianto o il trasferimento di tessuto vascolarizzato libero. 

Forza della Raccomandazione. Consenso. 

Voto dei delegati. D’accordo 90.48%, in disaccordo 4.76%, astenuto 4.76% (forte consenso). 

Razionale. I fattori di rischio per il tromboembolismo venoso (TEV) a seguito di un intervento chirurgico alla mano sono scarsamente studiati. Ciò è in parte dovuto alla bassissima incidenza di questi eventi avversi, che è stata determinata pari allo 0.0018% da Hastie et al. in un campione di 3357 interventi chirurgici consecutivi agli arti superiori ¹. Di conseguenza, è estremamente difficile stratificare gli interventi in categorie ad alto o basso rischio di TEV. 

Alcuni studi sul rischio di TEV dopo intervento chirurgico hanno incluso la chirurgia della mano e del polso nei loro campioni. Uno studio di Keller et al. sul TEV a seguito di interventi chirurgici di endoprotesi ha incluso 183420 interventi sugli arti superiori riportando un’incidenza di TEV dello 0.4% (2.69 volte inferiore a quella dell’intervento di endoprotesi sugli arti inferiori), ma non ha differenziato gli interventi tra mano, polso, gomito e spalla ². Allo stesso modo, gli studi che valutano la profilassi del TEV dopo trapianto di tessuto libero hanno incluso i trapianti di tessuto degli arti superiori. Ricci et al. hanno raccomandato la profilassi del TEV con eparina sottocutanea dopo lembi liberi degli arti superiori, ma hanno basato questa raccomandazione sull’opinione di esperti, data la mancanza di prove disponibili ³. Uno studio del database del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) sul TEV a seguito di chirurgia plastica, ha analizzato 19276 interventi di chirurgia plastica eseguiti in anestesia generale, riscontrando un’incidenza di TEV del 1.3% nei casi di durata superiore a 5 ore, mentre in quelli di durata inferiore a 5 ore l’incidenza di TEV è stata inferiore a 0.36%. All’interno di questo campione non sono stati riscontrati interventi alla mano che abbiano provocato più di due eventi di TEV, sebbene non sia stato riportato il numero totale di interventi chirurgici alla mano complicati da TEV ⁴. Le linee guida di consenso della British Society for Surgery of the Hand (BSSH) attualmente raccomandano la profilassi meccanica del TEV per i casi in anestesia generale di durata > 90 minuti e/o nei pazienti con almeno un fattore di rischio per TEV, raccomandando altresì di prendere in considerazione la profilassi farmacologica nei pazienti sottoposti ad anestesia generale di durata > 90 minuti che abbiano più di un fattore di rischio o siano in condizione di immobilità prolungata ⁵. 
Data la mancanza di prove che distinguano gli interventi chirurgici della mano ad alto e basso rischio, sono necessari ulteriori studi su questo argomento e le attuali raccomandazioni si basano su un consenso di opinioni tra gli esperti.

Jacob E. Tulipan, Pedro Beredjiklian