Raccomandazioni dall’ICM-TEV: oncologia

Abstract

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Q1 - Il TEV nelle metastasi ossee 

A. Qual è il rischio complessivo di TEV e quali sono i fattori che lo aumentano in questa categoria di pazienti?

B. Qual è il protocollo ottimale di profilassi del TEV in questa categoria di pazienti anche tenendo conto del rischio emorragico? 

Risposta/Raccomandazione. I pazienti sottoposti a osteosintesi preventiva o a osteosintesi di una frattura patologica dovuta a tumore osseo metastatico hanno un rischio elevato di sviluppare tromboembolismo venoso (TEV). I fattori di rischio includono caratteristiche del paziente, come l’età e le comorbilità, nonché l’entità dell’intervento chirurgico e la sua durata. In assenza di controindicazioni, ai pazienti sottoposti a intervento chirurgico o ai pazienti ospedalizzati deve essere somministrata tromboprofilassi farmacologica con o senza profilassi meccanica. Al momento non esistono prove sufficienti per formulare raccomandazioni specifiche sul tipo di tromboprofilassi. 

Forza della Raccomandazione. Limitata. 

Voto dei delegati. D’accordo 92.31%, in disaccordo 0.0%, astenuto 7.69% (forte consenso).

A. Qual è il rischio complessivo di TEV e quali sono i fattori che lo aumentano in questa categoria di pazienti? 

Razionale. Il TEV, che comprende la trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP), è un grave problema di salute pubblica che colpisce ogni anno da 300000 a 600000 individui negli Stati Uniti ed è accompagnato da notevole morbilità e mortalità. Alcuni di questi casi sono correlati a tumori ossei e a metastasi ossee ¹. 

I pazienti con metastasi alle ossa lunghe o vertebrali sottoposti a intervento chirurgico hanno un rischio elevato di sviluppare TEV, che è stato diagnosticato nel 6% dei casi dopo un intervento chirurgico sulle ossa lunghe¹ e presenta un’incidenza complessiva del 16.9% nella chirurgia vertebrale ². L’età media dei pazienti con TEV nella chirurgia per metastasi alla colonna vertebrale è risultata 57 anni e il 62% erano maschi ². I fattori di rischio includono anche il tipo di operazione. Uno studio ha notato che è altamente improbabile che i pazienti con chiodi endomidollari sviluppino una TVP rispetto ai pazienti con protesi di ginocchio (odds ratio [OR] = 0.11, rischio relativo [RR] = 1.16) ³. Si è anche osservato che i pazienti sottoposti a osteosintesi preventiva avevano un tasso di EP significativamente più alto rispetto ai pazienti con fratture patologiche (2.1% rispetto a 1.2%; p = 0.008), con un OR di circa 2.0 ⁴. 

È noto che le trasfusioni di sangue aumentano il rischio di eventi di TEV nei pazienti oncologici in generale. Khorana et al. hanno riscontrato tassi di TEV del 7.2% (venoso) e del 5.2% (arterioso) in pazienti oncologici che avevano ricevuto trasfusioni di globuli rossi. Questi tassi erano significativamente più alti rispetto al gruppo di confronto che non aveva ricevuto trasfusioni. (3.8 e 3.1%) ⁵. Pertanto, si raccomanda un approccio cauto all’uso delle trasfusioni di sangue durante interventi chirurgici su tumore osseo metastatico ³. 

Alcuni studi hanno esplorato l’associazione tra tempo operatorio e TEV postoperatorio. Tominaga et al. hanno rilevato che 20 su 80 pazienti hanno sviluppato TEV dopo un intervento chirurgico alla colonna vertebrale. Il tempo operatorio mediano per i pazienti con TEV e per quelli senza TEV è stato, rispettivamente, di 212.5 minuti e 177.5 minuti. Uno studio retrospettivo su larga scala in pazienti con metastasi vertebrali ha mostrato che un tempo operatorio più lungo era indipendentemente associato a un aumento del rischio di TEV sintomatico postoperatorio: il rischio aumentava del 15% per ogni ora aggiuntiva e un tempo operatorio ≥ 4 ore era un fattore predittivo indipendente di TEV dopo l’intervento di chirurgia vertebrale ⁶. 

I pazienti sottoposti a trattamento chirurgico per fratture patologiche dell’arto inferiore dovute a neoplasie maligne sono ad aumentato rischio di TVP o di morte per EP con gli attuali regimi di tromboprofilassi generale. Il rischio è maggiore nell’immediato postoperatorio (10 giorni) ed è aumentato dalla presenza di altre metastasi, dalla chirurgia protesica articolare e dalla terapia adiuvante perioperatoria (radioterapia, chemioterapia) ³. 

B. Qual è il protocollo ottimale di profilassi del TEV in questa categoria di pazienti anche tenendo conto del rischio emorragico? 

Razionale. Studi precedenti hanno dimostrato che il tasso di TEV nei pazienti sottoposti a tromboprofilassi era 9.1% nel gruppo che aveva ricevuto la profilassi anticipata (giorni 1-3 dopo l’intervento) e 35.7% nel gruppo sottoposto a profilassi in quarta giornata o dopo (riduzione del rischio assoluto del 26.6%; p = 0.049) ². I pazienti sottoposti a osteosintesi preventiva di una lesione femorale metastatica hanno manifestato un tasso di EP significativamente più alto rispetto a quelli con frattura patologica (2.1% rispetto a 1.2%; p = 0.008), con un OR di circa 2.04. Non si è osservata differenza negli eventi di TEV tra i tipi di anticoagulante utilizzati (OR = 0.21, RR = 0.98) ³. 

Esiste una letteratura limitata su quale sia la profilassi ottimale per l’oncologia ortopedica e la chirurgia delle metastasi. Le linee guida per il trattamento dei pazienti oncologici in generale stabilite dall’American Society of Clinical Oncology (ASCO) sono suddivise in categorie di pazienti come pazienti ricoverati, pazienti ambulatoriali, pazienti sottoposti a intervento chirurgico e pazienti con TEV accertato ⁷. Nei pazienti ricoverati che presentano neoplasie maligne in fase attiva e malattie mediche acute o mobilità ridotta, deve essere somministrata tromboprofilassi farmacologica in assenza di emorragie o altre controindicazioni, ma tale profilassi non dovrebbe essere prescritta di routine in caso di interventi minori o infusione di chemioterapia⁷. Non tutti i pazienti oncologici ambulatoriali richiedono la profilassi del TEV e la decisione di utilizzarla dipende dal tipo di tumore in trattamento e dal tipo di regime chemioterapico ⁷. 

In tutti i pazienti con neoplasia maligna sottoposti a intervento chirurgico maggiore deve essere attuata una tromboprofilassi farmacologica a meno che non sia controindicata a causa di sanguinamento attivo, alto rischio emorragico o altre controindicazioni. La tromboprofilassi viene iniziata prima dell’intervento. La profilassi meccanica non dovrebbe essere l’unico metodo preventivo adottato e dovrebbe essere combinata con la tromboprofilassi farmacologica nei pazienti ad alto rischio ⁷. 

Per quanto riguarda la scelta della profilassi del TEV, sono appropriati diversi tipi di agenti, tra cui l’eparina a basso peso molecolare (EBPM), l’antagonista della vitamina K (VKA), gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) e anche l’ASA. Uno studio ha riportato che l’ASA ha ridotto significativamente l’incidenza di EP acuta, ma il rischio di emorragia maggiore è risultato lo stesso tra i due gruppi esaminati ⁸. 

Una network meta-analysis ha riportato che l’OR per TEV ricorrente era 0.67 (IC 95%, 0.40-1.15, p = 0.147) nel gruppo che riceveva VKA e 0.96 (IC 95%, 0.52-1.75, p = 0.886) nel gruppo trattato con EBPM ⁹. Gli anticoagulanti come l’EBPM sono emersi con la più alta probabilità cumulativa per l’endpoint di efficacia, mentre i DOAC avevano la più alta probabilità cumulativa per l’endpoint di sicurezza ¹⁰. Altri studi hanno riportato che i DOAC hanno ridotto l’incidenza di TEV ricorrente a 6 mesi rispetto all’EBPM (RR 0.56, IC 95% 0.40-0.79; p < 0.001, eterogeneità stimata [I2] 59%) ¹¹ e che l’incidenza di emorragia maggiore non era significativamente diversa tra i pazienti trattati con DOAC e quelli trattati con EBPM (RR 1.56, IC 95% 0.9-2.47, p = non significativo) ⁹. Tuttavia, un’altra metanalisi ha riscontrato che l’EBPM determinava una riduzione significativa degli eventi ricorrenti di TEV (RR 0.52; IC 95% 0.36-0.74) a differenza dei DOAC (RR 0.66; IC 95% 0.39-1.11) ¹². 

L’uso di EBPM ha mostrato efficacia e sicurezza paragonabili all’uso dei DOAC in pazienti con tumore e TEV, con una tendenza non significativa verso una migliore efficacia dei DOAC mentre l’EBPM è risultata associata a tassi di sanguinamento inferiori rispetto ai DOAC ¹³. Concludendo, sono necessari studi più ampi sulla profilassi ottimale del TEV per trarre conclusioni definitive su quale sia la tromboprofilassi più efficace e sicura nei pazienti con metastasi ossee.

Mohammad H. Basuki, Yusuf Rizal, Andreas Leithner, Felasfa Wodajo,
Panayiotis J. Papagelopoulos, Michelle Ghert