Raccomandazioni dall’ICM-VTE: spalla e gomito

Abstract

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Q1 - Nella chirurgia della spalla e del gomito quali interventi possono essere considerati maggiori e quali minori relativamente al rischio di TEV? 

Risposta/Raccomandazione. l’artroscopia della spalla, la sua sostituzione protesica non correlata a frattura e tutti gli interventi chirurgici al gomito possono essere considerati a rischio di tromboembolismo venoso (TEV) minore, mentre gli interventi chirurgici sulla spalla correlati a frattura possono essere considerati un rischio maggiore di TEV. 

Forza della Raccomandazione. Limitata. 

Voto dei delegati. D’accordo 93.94%, in disaccordo 6.06%, astenuti 0.00% (forte consenso).

Razionale. Gli eventi di TEV conseguenti a interventi chirurgici alla spalla e al gomito sono rari. Uno studio ha riportato che tutte le trombosi venose profonde (TVP) degli arti superiori rappresentano dal 1% al 4% di tutte le TVP ¹. Nella chirurgia della spalla e del gomito gli interventi chirurgici possono essere artroscopici, di sostituzione protesica articolare non correlati a frattura e correlati a frattura. Vari studi hanno riportato i tassi di TEV relativi a questi interventi, ma la maggior parte delle informazioni proviene da una raccolta di prove di livello 3 e 4 insieme a studi di registro. 

Nell’artroscopia della spalla i tassi riportati di TEV sono bassi e variano da 0.011% a 0.38% ^2-6. In uno studio retrospettivo su 2872 pazienti sottoposti ad artroscopia della spalla, Kuremsky et al. hanno riportato un tasso di TEV di 0.24% ². Jameson et al., in uno studio di registro nel Regno Unito, hanno rilevato un tasso di TEV di 0.011% nella revisione retrospettiva di 65302 casi di artroscopia di spalla³. Analogamente, in una serie consecutiva di 263 riparazioni della cuffia dei rotatori (RCR) in artroscopia Brislin et al. hanno riportato un tasso di TEV di 0.38% ⁴. Questi tassi dopo RCR artroscopica sono simili a quelli riportati da Hoxie et al. (0.26%) ⁵. Inoltre, gli interventi a cielo aperto per instabilità comportano anche un rischio di TEV più elevato rispetto ai corrispettivi artroscopici. In uno studio di registro Goodloe et al. hanno confrontato la riparazione artroscopica di Bankart, la riparazione di Bankart a cielo aperto e l’intervento di Latarjet-Bristow, rilevando tassi di TEV rispettivamente di 0.1%, 0.0% e 0.8% ⁷. Pertanto, gli interventi di artroscopia della spalla possono essere considerati minori relativamente al rischio di TEV. 

Nella sostituzione protesica della spalla occorre distinguere tra indicazioni diverse dalla frattura per l’intervento di protesi primaria (artrosi gleno-omerale o artropatia della cuffia dei rotatori) e sostituzione protesica per frattura. Nell’intervento di sostituzione protesica di spalla per ragioni diverse dalla frattura, i tassi di TEV vanno da 0.16% fino a 13% ^3,8-11. In una revisione ventennale di 2885 interventi di sostituzione protesica, Sperling e Cofield hanno riportato un tasso di TEV di 0.17% ¹². In uno studio del registro del Regno Unito, Jameson et al. hanno rilevato un tasso di TEV dello 0.16% su 10229 protesi di spalla ³. Tassi simili sono emersi da altri studi di registro: Lyman et al. hanno rilevato un tasso di TEV di 0.68% (69 TVP, 32 EP) in 13759 protesi di spalla ⁹, Lovy et al. hanno riportato un tasso di TEV di 0.35% (20 TEV) in 5801 protesi totali di spalla (PTS) ¹¹ e Young et al. hanno riscontrato un tasso di embolia polmonare (EP) di 0.25% in 422372 TSA ⁸. Inoltre, Kirsch et al. hanno rilevato un tasso di TEV di 0.56% in una revisione retrospettiva di 2141 pazienti sottoposti a sostituzione protesica primaria che avevano ricevuto acido acetilsalicilico (ASA) 81 mg come profilassi farmacologica ¹⁰. In uno studio osservazionale su 100 pazienti consecutivi Willis et al. hanno riscontrato un tasso di TEV del 13%, ma tutti i pazienti sono stati sottoposti a screening indipendentemente dai sintomi ¹³. Questi risultati suggeriscono che i tassi di TEV riportati potrebbero essere sottorappresentati. Nella revisione retrospettiva di un singolo centro Tashjian et al. hanno osservato tassi di TEV sintomatico più elevati, pari a 2.6% (14/533) (5 TVP e 12 EP) ¹⁴. La sostituzione protesica primaria di spalla per indicazioni diverse dalla frattura può essere considerata minore per quanto riguarda il rischio di TEV sintomatico.

Quanto al trattamento chirurgico di fratture dell’omero prossimale, i tassi di TEV possono essere distinti tra riduzione a cielo aperto e sintesi interna (ORIF) e sostituzione protesica. Nella sostituzione protesica per frattura, i tassi riportati di TEV sono superiori a quelli della sostituzione protesica per ragioni diverse dalla frattura e variano da 0.51% a 5.1% ^3,15,16. Jameson et al. hanno riportato un tasso di TEV di 0.51% in 4696 interventi di emiartroprotesi eseguiti per frattura ³. In uno studio retrospettivo del registro della California, su 10244 sostituzioni protesiche primarie di spalla Farng et al. hanno riportato un tasso di TEV di 1.0% nella sostituzione protesica per frattura rispetto a 0.4% nella sostituzione protesica con indicazioni diverse dalla frattura¹⁵. Inoltre, Navarro et al. hanno dimostrato trend verso tassi di TEV più elevati per indicazioni traumatiche rispetto alla chirurgia elettiva, indipendentemente dal tipo di intervento (1.71% vs 0.80%, p = 0.055) ¹⁷. Hoxie et al. hanno rilevato un tasso di EP del 5.1% (7/137) in una serie consecutiva di 137 sostituzioni protesiche per frattura ¹⁶. In un altro studio di registro, per gli interventi ORIF sull’omero prossimale Nayar et al. hanno riportato un tasso di TEV di 3.0% e un tasso di TEV di 0.36% per le fratture intorno all’omero distale/gomito ¹⁸. Quindi, la chirurgia per la frattura dell’omero prossimale può essere considerata maggiore relativamente al rischio di TEV. 

Quanto alla chirurgia del gomito, la letteratura è limitata rispetto al rischio di TEV. In una revisione retrospettiva di 560 artroscopie consecutive del gomito Intravia et al. non hanno rilevato alcuna incidenza di TEV ¹⁹. Duncan et al. hanno riportato un tasso di EP di 0.28% in una revisione retrospettiva di 816 casi consecutivi di artroprotesi di gomito (TEA) e 260 revisioni di TEA in un periodo di 20 anni ²⁰. Analogamente, in uno studio del registro della California su 1625 pazienti sottoposti a TEA Krenek et al. hanno riportato un tasso di EP di 0.25% ²¹. Pertanto, gli interventi chirurgici al gomito possono essere considerati minori per quanto riguarda il rischio di TEV.

Alexander J. Rondon, Brian C. Werner, Surena Namdari