Q1 - Relativamente al rischio di TEV, quali interventi chirurgici possono essere considerati maggiori e quali minori nella traumatologia dello sport?
Risposta/Raccomandazione. L’incidenza di tromboembolismo venoso (TEV) nella traumatologia dello sport è complessivamente bassa e il rischio di TEV aumenta con l’immobilizzazione e l’assenza di carico. Per questo motivo gli interventi chirurgici sugli arti superiori in traumatologia dello sport sono considerati minori relativamente al rischio di TEV, a causa del basso impatto sulla deambulazione del paziente e sulla mobilità postoperatoria. Gli interventi chirurgici sugli arti inferiori possono essere considerati minori se i pazienti sono in grado di sostenere il carico e mobilizzarsi nel postoperatorio. Gli interventi sugli arti inferiori che impongono restrizioni del carico e/o limitano la deambulazione possono essere considerati maggiori.
Forza della Raccomandazione. Consenso.
Voto dei delegati. D’accordo 96.15%, in disaccordo 0.0%, astenuti 3.85% (forte consenso).
Razionale. Numerosi studi di coorte di grandi dimensioni hanno esaminato il rischio complessivo di TEV sintomatico negli interventi comuni di chirurgia ortopedica in traumatologia dello sport 1-5, riscontrando un’incidenza complessiva di TEV molto inferiore in questa categoria di pazienti rispetto ai pazienti sottoposti a interventi di traumatologia o protesica articolare 6-9. Malgrado ciò, il TEV rimane tuttora una complicanza importante e potenzialmente fatale della chirurgia in traumatologia dello sport che merita approfondimenti. Nel 2012 l’American College of Chest Physicians (ACCP) ha pubblicato delle linee guida sulla prevenzione del TEV nei pazienti sottoposti ad artroscopia del ginocchio indicando che non è necessaria alcuna tromboprofilassi 7. Non ci sono state revisioni significative di queste linee guida dalla loro pubblicazione.
I rischi di TEV dopo interventi di traumatologia dello sport sono stati descritti in vari studi. Sebbene sia stato dimostrato che la durata dell’intervento è un fattore di rischio nei pazienti che sviluppano TEV 10, tale fattore non è universalmente accettato come indicatore affidabile per determinare il rischio complessivo di TEV in un paziente. Diversi studi hanno dimostrato che gli interventi ortopedici che richiedono l’immobilizzazione postoperatoria pongono i pazienti a maggior rischio di sviluppare un TEV sintomatico 11,12. Inoltre, è dimostrato che i pazienti ai quali non è concesso il carico sull’arto operato hanno una maggiore incidenza di TEV dopo l’intervento 13. Questi fattori sono stati presi in considerazione nel formulare la raccomandazione di cui sopra.
La chirurgia sugli arti superiori in traumatologia dello sport consiste principalmente in interventi a cielo aperto e artroscopici sulla spalla e sul gomito, per i quali il TEV è riportato come una complicanza rara. Revisioni sistematiche riportano che l’incidenza di TEV è compresa tra 0.038% e 0.3% dopo interventi artroscopici di spalla 4,14. Le restrizioni al carico non sono così determinanti per lo sviluppo di TEV nei pazienti poiché in genere non ostacolano in modo significativo la deambulazione, il che si è dimostrato ridurre il rischio di TEV 15,16. L’immobilizzazione dell’arto superiore non risulta aumentare il rischio di TEV e la letteratura riporta solo due casi di trombosi del braccio, dopo artroscopia della spalla e immobilizzazione, su un totale di 10452 casi 17,18.
Gli interventi di traumatologia dello sport sugli arti inferiori sono molto diversi per natura e gravità. Le procedure in artroscopia e a cielo aperto sull’anca, che comprendono la riparazione e la ricostruzione del labrum, gli interventi di osteocondroplastica e le riparazioni dei tendini come quelli del gluteo medio o del bicipite femorale prossimale, negli ultimi tempi sono state trattate con un carico precoce accelerato e libertà di movimento 9-21. Benché vi sia scarsità di studi che valutino specificamente l’incidenza di TVP dopo questi interventi, una recente revisione sistematica ha stimato che il rischio nei pazienti sottoposti ad artroscopia dell’anca sia ̴2% 5. Analogamente, per la riparazione dell’avulsione del tendine del bicipite femorale l’incidenza stimata di TEV è 0.5% 22.
L’artroscopia del ginocchio è uno degli interventi più comuni in tutta l’ortopedia e gli interventi concomitanti possono prevedere, tra gli altri, la riparazione/ricostruzione del legamento crociato anteriore e/o posteriore, l’escissione/riparazione/trapianto del menisco e la fissazione/perforazione/innesto di difetti osteocondrali. L’incidenza riportata di TVP senza profilassi dopo artroscopia del ginocchio varia da 0.2% a 18%, con tassi più alti rilevati durante lo screening di pazienti asintomatici 23-25. Il tasso di TVP più alto del previsto nell’artroscopia di ginocchio, in assenza di profilassi, ha portato alcuni studi a raccomandare la profilassi farmacologica dopo questo intervento 26-29. Tuttavia, il consenso sulla profilassi del TEV dopo artroscopia di ginocchio non è stato raggiunto e varia da paese a paese. Negli Stati Uniti, le linee guida ACCP indicano che non è necessaria alcuna tromboprofilassi per gli interventi artroscopici di ginocchio nei pazienti senza una precedente storia di TEV7. Per gli interventi a cielo aperto a carico del ginocchio, come l’osteotomia tibiale prossimale (HTO), l’osteotomia femorale distale (DFO) e l’osteotomia della tuberosità tibiale (TTO), il rischio di TEV riportato varia in un ampio intervallo, a seconda dell’inclusione del TEV asintomatico. L’incidenza di TEV riportata per l’HTO varia da 2.4 a 41% 30,31. Uno studio recente di Erickson et al. ha stimato che i tassi di TEV sintomatico dopo HTO, DFO o TTO siano inferiori a 2% 32. Attualmente, non c’è consenso riguardo alla tromboprofilassi negli interventi di HTO, DFO o TTO; tuttavia, data la necessità di una restrizione prolungata del carico, in questa categoria di pazienti si potrebbe dover considerare la somministrazione di tromboprofilassi.
In conclusione, il rischio complessivo di TEV nei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica in traumatologia dello sport è molto basso. In base all’opinione di esperti e alle prove limitate, gli interventi di chirurgia sportiva sugli arti superiori dovrebbero essere considerati minori relativamente al rischio di TEV, a causa del basso impatto sulla deambulazione e sulla mobilità postoperatoria. Analogamente, si dovrebbero considerare minori gli interventi chirurgici sugli arti inferiori per i quali i pazienti possono sostenere il carico ed essere mobilizzati nel postoperatorio. Gli interventi sugli arti inferiori che nel postoperatorio prevedono restrizioni del carico o immobilizzazione dell’arto operato devono essere considerati maggiori per quanto concerne il rischio di TEV. Sebbene raro, il rischio di TEV negli interventi chirurgici sportivi sul ginocchio è leggermente più alto e la tromboprofilassi è raccomandata in base alla stratificazione del rischio. Per questa ragione, gli interventi sul ginocchio in cui i pazienti non sostengono il carico e sono immobilizzati vengono considerati maggiori, mentre tutti gli altri che non impongono restrizioni del carico e consentono libertà di movimento sono considerati minori.
Martina Rama, Bryson R. Kemler, Sommer Hammoud
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