Q1 - Qual è la profilassi ottimale per il TEV in pazienti con lesioni ortopediche multiple?
Risposta/Raccomandazione. Sebbene per i pazienti con lesioni ortopediche multiple siano disponibili diversi tipi di profilassi contro il tromboembolismo venoso (TEV), con efficacia variabile, sulla base della letteratura disponibile l’eparina a basso peso molecolare (EBPM) è considerata la scelta ottimale.
Forza della Raccomandazione. Accettabile.
Voto dei delegati. D’accordo 86.36%, in disaccordo 9.09%, astenuti 4.55% (forte consenso).
Razionale. Gli eventi di TEV conseguenti a fratture multiple sono associati a morbilità e mortalità significative 1,2. La prevalenza di trombosi venosa profonda (TVP) nei pazienti traumatologici in assenza di profilassi può arrivare fino al 60%. L’embolia polmonare (EP) può essere una forma fatale di TEV con una prevalenza che va dal 2% al 16% 3,4. Il TEV può essere prevenuto utilizzando diversi agenti di profilassi meccanica e farmacologica, riducendo così significativamente l’onere per i sistemi sanitari a livello mondiale 1. Scopo di questa revisione è identificare la profilassi ottimale per il TEV nei pazienti con lesioni ortopediche multiple.
Le lesioni ortopediche multiple raramente si presentano in assenza di lesioni non scheletriche; pertanto, in letteratura non sono presenti studi specifici sulla tromboprofilassi in questo particolare gruppo di pazienti. Gran parte della letteratura include questa categoria di pazienti nell’ambito di raggruppamenti diversi che includono pazienti politraumatizzati, pazienti con fratture ad alta energia e pazienti con lesioni degli arti inferiori 1-3,5-7. Il livello di evidenza varia.Tuttavia in quest’ambito gli studi controllati randomizzati (RCT) sono scarsi 3,4.
In base alla letteratura riesaminata, l’EBPM è considerata la profilassi ottimale 1,3,5,6,8-14. Ley et al. raccomandano l’uso di EBPM per la maggiore biodisponibilità, le complicanze emorragiche accettabilmente basse e l’emivita plasmatica più lunga1. Rogers et al. , nelle relative linee guida per la prevenzione del TEV nel trauma, hanno sottolineato che l’EBPM ha una biodisponibilità superiore rispetto all’eparina non frazionata a basso dosaggio (LDH) 5. In uno studio prospettico randomizzato Knudson et al. hanno concluso che l’EBPM è un metodo molto efficace e sicuro per prevenire la TVP nei pazienti traumatologici ad alto rischio 15. Anche Geerts et al. in un RCT in doppio cieco hanno concluso che l’EBPM è più efficace della LDH nella prevenzione del TEV dopo trauma maggiore 16. Aggarwal et al. nelle relative linee guida per la prevenzione del TEV nei pazienti ricoverati per fratture di bacino o acetabolo concludono che l’EBPM è il farmaco di scelta 8.
Secondo le linee guida aggiornate della Western Trauma Association (WTA) per ridurre il TEV nei pazienti con trauma 1, l’EBPM somministrata sottocute al dosaggio standard di 40 mg due volte al giorno è il farmaco di scelta per la maggior parte dei pazienti traumatologici. Comunque, in alcuni casi, come gli obesi, le linee guida raccomandano un dosaggio basato sul peso del paziente pari a 0.5 e fino a 0.6 mg/kg due volte al giorno 1. La tempistica della somministrazione dell’EBPM è cruciale per ottenere la profilassi ottimale e il farmaco dovrebbe essere somministrato non appena il rischio emorragico è basso per evitare complicanze 1,3,11,17. Secondo Ley et al. la profilassi farmacologica dovrebbe essere iniziata non appena possibile nelle 24 ore successive al trauma 1.
Il fondaparinux 18 è un pentasaccaride di sintesi che potenzia l’attività dell’antitrombina III che inibisce il fattore Xa. Al dosaggio comune di 2.5 mg al giorno per via sottocutanea, questa profilassi farmacologica ha mostrato risultati promettenti in pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica di elezione, come la sostituzione protesica articolare 19. Tuttavia, sono state sollevate varie questioni in merito alla sua sicurezza nei pazienti con trauma 18,20, quindi sono necessari ulteriori studi per provarne la sicurezza e l’efficacia in traumatologia 5.
Un’alternativa è l’uso di profilassi meccanica attuata mediante dispositivi di compressione pneumatica intermittente (IPCD), che è stata sostenuta dal gruppo di lavoro della Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) nelle relative linee guida per la prevenzione del TEV nei pazienti traumatologici 3, specialmente laddove la profilassi farmacologica sia controindicata 1,6-8,21. Gli IPCD possono essere usati in aggiunta alla profilassi farmacologica nei pazienti a rischio da moderato ad alto 1,10,22,23. Secondo Ley et al. 1 tale combinazione ha mostrato una minore incidenza di EP sintomatica. I pazienti ad alto rischio includono soggetti con instabilità emodinamica, emorragia in atto e traumi cranici 1,5,8. In base a molti studi 2,7 l’uso della sola profilassi meccanica senza profilassi farmacologica, in assenza di controindicazioni alla profilassi farmacologica, non è consigliato.
Sebbene non esenti da rischi, i filtri della vena cava inferiore (IVC) rappresentano un’altra forma di profilassi del TEV 4,24 con un ruolo consolidato come coadiuvante dell’EBPM nella prevenzione dell’EP in pazienti con TVP 8. Comunque, molti studi raccomandano di riservare l’uso di filtri della IVC a pazienti in cui non sia possibile alcuna forma di profilassi o che debbano essere sottoposti a chirurgia d’urgenza 5,6,25. Per Khansarinia et al. l’inserimento di filtri della IVC in pazienti ad alto rischio con lesioni multiple ha contribuito ad abbassare l’incidenza e i tassi di mortalità dell’EP fatale e non fatale 24.
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* In Italia il dosaggio approvato a scopo profilattico è diverso; si rimanda alle relative schede tecniche di prodotto.
Abdulaziz N. Aljurayyan, Ahmed A. Alabdali, Ryan K. Harrison
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