Q1 - Lo screening di routine per la TVP è necessario nel periodo preoperatorio e/o postoperatorio per i pazienti sottoposti a interventi alla colonna vertebrale?
Risposta/Raccomandazione. Lo screening di routine per la trombosi venosa profonda (TVP) nei pazienti sottoposti a interventi alla colonna vertebrale non svolge alcun ruolo. La sorveglianza con ecodoppler può essere presa in considerazione nei pazienti chirurgici ad alto rischio: individui più anziani, con lesioni alla colonna vertebrale, storia personale di tromboembolismo venoso (TEV), tumori maligni, mielopatia spondilosica cervicale (CSM) e/o non deambulanti.
Forza della Raccomandazione. Limitata.
Voto dei delegati. D’accordo 96.43%, in disaccordo 3.57%, astenuti 0.00% (forte consenso).
Razionale. Il TEV è una complicanza della chirurgia ortopedica maggiore e della chirurgia vertebrale. L’incidenza di TEV riportata nei pazienti sottoposti a chirurgia vertebrale varia da 0.29% a 31% 1-3, mentre i tassi complessivi di embolia polmonare (EP) e mortalità associata sono rispettivamente 1.38% e 0.34% 2-5.
Sebbene la flebografia sia stata utilizzata per la diagnosi di TVP, non è adatta per lo screening di routine di pazienti asintomatici a causa di possibili complicanze, problemi tecnici, costi e invasività 6. Analogamente, l’uso del D-dimero, un sottoprodotto della fibrinolisi 7, come strumento di screening ha dimostrato mancanza di sensibilità e specificità nel rilevare il TEV dopo l’intervento di artroprotesi dell’anca 8-12. L’ecografia, d’altra parte, è diventata il principale metodo non invasivo per indagare la sospetta TVP delle vene femorali e poplitee 9. L’ecografia standard ha mostrato una sensibilità relativamente alta per la TVP prossimale (> 90%) o per la TVP al di sotto del ginocchio (circa 60%) in una revisione sistematica di studi diagnostici di coorte 13. L’ecografia duplex (DUS) ha anche migliorato la precisione e l’efficienza nella diagnosi di TVP rispetto alla maggior parte delle tecniche non invasive 14. Inoltre, la combinazione del test del D-dimero con l’ecografia nei pazienti con lesione acuta del midollo spinale ha migliorato la rilevazione del TEV rispetto al solo test del D-dimero 15.
Rimane comunque controverso l’uso dello screening di routine per la TVP nel perioperatorio per i pazienti sottoposti a interventi alla colonna vertebrale. Un’ampia revisione sistematica della letteratura ha portato a individuare un totale di 26 articoli che soddisfacevano tutti i criteri diinclusione; gli articoli sono stati selezionati per l’estrazione dei dati dopo un riesame completo e le informazioni relative ad anno di pubblicazione, livello di evidenza, numero di pazienti, metodi di screening, tempistica dello screening, metodi di profilassi e incidenza di TEV sono riassunte nella Tabella I. Alcuni studi sconsigliano lo screening per i pazienti sottoposti a chirurgia vertebrale mentre altri riconoscono che solo i pazienti ad alto rischio possono trarne beneficio. Sulla base della letteratura disponibile, i fattori che aumentano il rischio di TEV nei pazienti sottoposti a chirurgia vertebrale possono essere ravvisati in pazienti più anziani, lunghi periodi di allettamento a causa di paralisi e dolore, livelli elevati di D-dimero, maggiore durata dell’operazione, perdita ematica e trasfusione intraoperatoria, storia pregressa di TEV, fratture, carico di comorbilità e chirurgia oncologica 16-44. Gli studi che riportano i tassi di TVP e/o EP variano nel tipo di intervento chirurgico considerato e nei metodi utilizzati per rilevare la TVP, che vanno dall’esame clinico 28,29 allo screening DUS 3,22,24-27,30-32,35,38-40,43,44, allo screening con tomografia computerizzata avanzata (TC) 34, al test del D-dimero combinato con DUS e/o TC avanzata 18,33,36,37,41,42 e alla flebografia 5.
Cinque articoli hanno raccomandato lo screening di routine preoperatorio e/o postoperatorio per la TVP. Liu et al. hanno esaminato lo screening di routine della TVP in uno studio trasversale retrospettivo 40, riscontrando che su 396 pazienti con CSM, 16 (4%) avevano una TVP preoperatoria. Gli autori hanno concluso che lo screening preoperatorio dovrebbe essere preso in considerazione per i pazienti con CSM, e in particolare in quelli più anziani e in coloro che hanno CSM da più lungo tempo o una scarsa mobilità degli arti inferiori o una storia di malattie cardiache. Oda et al. hanno valutato la comparsa di TVP dopo chirurgia vertebrale posteriore 5 in una coorte di pazienti in cui non sono stati utilizzati né metodi meccanici né farmaci anticoagulanti per la profilassi del TEV. La flebografia ascendente bilaterale è stata eseguita entro 14 giorni dall’intervento chirurgico. Nessun paziente ha manifestato segni clinici di TVP ed EP, ma la flebografia ha evidenziato TVP in 17 pazienti (15.5%), 16 dei quali avevano trombi distali mentre solo uno aveva un trombo prossimale. Gli autori hanno ipotizzato che la prevalenza di TVP dopo un intervento di chirurgia vertebrale posteriore sia più alta di quanto generalmente riconosciuto. Ikeda et al. hanno esaminato i fattori predittivi di TVP dopo un intervento chirurgico alla colonna vertebrale, rilevando la TVP postoperatoria mediante DUS 18. Età, sesso, indice di massa corporea (IMC), tempo operatorio, entità del sanguinamento, stato ambulatorio prima dell’intervento, utilizzo di strumentazione e livelli sierici preoperatori di D-dimero sono stati confrontati tra i gruppi di pazienti con TVP e i gruppi senza TVP per stabilire i fattori predittivi di TVP postoperatoria. Il valore di cut-off del livello preoperatorio di D-dimero è stato calcolato utilizzando l’analisi della curva ROC (Receiver Operating Characteristic). È stato suggerito che la DUS perioperatoria per rilevare la TVP negli arti inferiori nei pazienti sottoposti a chirurgia vertebrale sia eseguita nei pazienti di genere femminile, non deambulanti e con livelli sierici preoperatori di D-dimero più elevati. Inoue et al. hanno esaminato i cambiamenti nei marcatori ematici in presenza di EP o TVP dopo un intervento chirurgico alla colonna vertebrale a basso rischio, precisamente laminoplastica cervicale o laminectomia lombare41. Un D-dimero elevato al 3° e al 7° giorno postoperatorio è risultato fattore predittivo per la diagnosi precoce di EP dopo l’intervento. Uno studio retrospettivo ha riportato un’incidenza di TVP asintomatica identificata all’ecodoppler del 10% (45 pazienti con trauma su 458), significativamente più alta nei pazienti più anziani o con una degenza più lunga o con punteggi della lesione più elevati e con lesioni spinali 23. Gli autori hanno raccomandato il monitoraggio nei pazienti traumatologici con questi fattori di rischio.
Esistono altre pubblicazioni che sconsigliano lo screening di routine per la TVP nei pazienti sottoposti a chirurgia vertebrale. Kaabachi et al. hanno studiato la TVP asintomatica e le malattie protrombotiche in bambini non sindromici sottoposti a trattamento chirurgico della scoliosi 31. Il protocollo è stato progettato per lo screening attivo della TVP utilizzando la DUS a colori il giorno prima dell’intervento chirurgico e ripetuta al 3°, 7° e 15° giorno dopo l’intervento. La valutazione dei disordini protrombotici includeva l’attività dell’antitrombina e della proteina C e il livello della proteina S antigenenica totale. Nessun paziente ha manifestato sintomi clinici di TEV; nel preoperatorio gli esami Doppler e le ecografie erano normali in tutti i pazienti. Gli autori hanno concluso che gli eventi di TEV sono rari dopo un intervento chirurgico per il trattamento della scoliosi e lo screening di routine non è giustificato. Ko et al. hanno studiato l’incidenza di tromboembolismo nei pazienti che avevano ricevuto acido tranexamico (TXA) dopo un’artrodesi lombare ed hanno esplorato il valore diagnostico della DUS degli arti inferiori come test di screening 42. Avendo trovato un’incidenza di TEV paragonabile nel gruppo TXA (0.8%) e in quello non-TXA (1.2%), gli autori hanno concluso che la DUS degli arti inferiori non era raccomandata come test di screening della TVP a causa dell’alto tasso di falsi positivi.
In base alla letteratura disponibile, lo screening di routine per la TVP nei pazienti sottoposti a chirurgia vertebrale non sembra svolgere alcun ruolo. Lo screening dovrebbe essere riservato ai pazienti ad alto rischio di TEV, come accertato dagli studi sull’argomento e sopra evidenziato.
Andrea Angelini, Gentaro Kumagai, Olivier Q. Groot
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